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医学笔记|注意!用头孢之前,谨记这四点~

2023-02-01作者:论坛报小璐资讯
非原创

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据报道

患者张某因耳朵不适去当地一家医院就诊,被诊断为分泌性中耳炎。


随后,该院医生为其开具处方输液用药,患者输的是头孢曲松钠,大概两分钟不到,患者张某随即按下急救按钮,护士马上终止输液,并将患者送入急救室抢救,但是,患者经抢救无效死亡。



使用头孢菌素是否应该皮试?看法不一

此事件最大的争议是使用头孢曲松钠前,是否应该皮试?


有的医疗机构规定要做皮试,认为头孢类抗菌药与青霉素为同类化学药,应该比照青霉素,用药前须做皮试。


有的医疗机构按照药典和药品说明书的规定,除有规定做皮试的(如头孢美唑)外,一般不要求做皮试。


那么,头孢菌素类在应用前到底需不需要做皮试呢?又该如何避免头孢菌素的过敏反应呢?


有的基层医生疑惑,头孢类抗菌药与青霉素为同类化学药,青霉素应用前强制要求皮试,而头孢菌素类为什么没有强制要求皮试呢?


在《临床用药须知》和《抗菌药物临床应用指导原则》中,对于使用青霉素的要求是:“必须皮试,阳性反应者禁用。”


确实没有对头孢类药物进行皮试的规定。


头孢类药品说明书中,仅头孢美唑的注意事项中有:“用药前进行皮肤过敏试验为宜”的要求,其余各药均只注明“对青霉素过敏者慎用”。


原因是,头孢类在临床上做皮肤过敏试验以预测其过敏价值,尚未被确认。


但是,因头孢菌素类医疗纠纷不断,目前,一些医院为安全起见,相继采取了使用头孢菌素类注射剂前做皮试的做法。


在当前的医疗环境下,采取谨慎的做法是可以理解的,但是权威资料给出的用药建议也都是有理论和实际依据的。


该问题可以从如下四个方面进行辩证


01

1


从实验和不良反应监测报告来看,青霉素的过敏反应较多,且后果较严重。而头孢菌素类过敏反应很少,后果也较轻。


据报告:青霉素的全身性一般过敏反应发生率约为2%,荨麻疹4%,过敏性休克(Ⅰ型变态反应)0.2%,死亡率0.02%。


头孢菌素类的全身性一般过敏反应发生率为1.0%~2.8%,罕见过敏性休克(0.0001%~0.1%),与临床所用几千种药物(尤其是一些抗菌药)相近。


02

2


头孢菌素类药物皮试预报率低:虽然头孢菌素与青霉素都是β-内酰胺类抗菌药,但是青霉素引起过敏反应的抗原决定簇早已明确,皮试准确率为60%,有很好的临床提示价值。


而头孢菌素过敏原决定簇的异质性很大,皮试预报率低,其皮试预测价值并未肯定。


03

3


青霉素皮试简单可行,而头孢菌素皮试方法尚未定型。到目前为止,还没有头孢菌素类原液浓度大样本临床试验数据,因此,无法确定皮试的最佳皮试浓度和方法。


皮试液浓度高,不仅危险增加,且假阳性也增多,浓度低,则假阴性增多,使皮试缺乏实用性。


04

4


药物过敏反应,源于患者个体差异、药品理化特性及药品质量3个方面。


①头孢类药物过敏,不但与β-内酰胺环有关,还与头孢菌素上的侧链有关。一般来讲,头孢类的侧链较青霉素的侧链复杂,由于空间位阻,将β-内酰胺包裹在里面不易暴露出来,所以对青霉素过敏,对头孢类不一定过敏。又因侧链的不同,各种头孢菌素类药物之间也并非完全交叉过敏。


②过敏反应的发生与患者自身的过敏性体质密切相关。这是一种特异性反应,每个机体对同一药物的反应是不一样的,与机体的致敏状态、病理状态以及合并用药等诸多因素有关。有时,即使皮试时反应是阴性,用药时也会发生过敏反应。


③与生产过程中混入的杂质蛋白及其聚合物的多少有关。因此,不同品种、不同规格、不同生产厂家的头孢菌素类药物致敏性也不可能完全相同。


避免头孢菌素过敏反应,注意四方面


虽然说药典和药品说明书中没有强制要求头孢菌素类药物皮试,但根据头孢类药物的自身特点,以及使用中存在严重过敏反应的可能性,使用时必须注意以下几点。


01

1


严格按照适应证选用头孢菌素    


能口服就不注射,能肌注就不静脉用药。


02

2

过敏患者不宜选用头孢菌素类



临床应用药前,应仔细询问患者是否过敏体质,包括有无药物过敏史、食物过敏史以及过敏性疾病史等。若对青霉素或某些头孢类有过敏史的患者,原则上不宜选用头孢菌素类。


03

3


过敏体质且病情需要时,须做皮试 。



需要强调的是,所用的头孢菌素要以处方所开的头孢菌素类药物配液使用同一品种、同一生产厂家、同一批号新鲜配制。


皮试液的浓度可为300~500 μg/ml。因为头孢菌素类的致敏性弱于青霉素。皮试药量不宜太少,皮试方法及结果判断可参照青霉素的方法。


若皮试反应阴性,则可在临床严密监护下使用。在皮试观察15~20分钟期间以及用药期间,应密切关注用药后的反应,并预先做好各种抢救准备工作。


给药途径以静滴为好,不要静推。注射完毕应留观30分钟,随时询问患者有无异样感,如胸闷、瘙痒、面部发麻、发热等。


嘱咐患者不要在家自行注射用药;用药期间不要随意走动离开注射室;用药尽量不要在没有抢救能力和设施的医务室注射。


04

4


须单独使用,不能与其他药物同瓶混用。



这样做的目的是避免药物配伍不当导致的用药反应;尤其是注意避免与含乙醇的制剂联用,防止双硫仑样反应。


注意静滴的环境及用具清洁卫生;静滴速度适中;药品贮存过程中尽量低温、避光、干燥、密封;药物配制后应在2小时内用完;尽量避免过敏反应的发生。


重点提醒



在使用头孢菌素类药物时,一定要事先考虑机构是否具备抢救所需的技术、设备、药品和人员配备。


患者一旦发生过敏性休克必须就地抢救,立即肌注肾上腺素1 mg。紧接着开辟静脉通道,静滴肾上腺素,症状不缓解时可30分钟重复1次。若患者心跳停止,也可做心内注射。


同时,静滴大剂量的肾上腺皮质激素;氢化可的松400 mg或地塞米松10 mg,补足血容量,以多巴胺升压、强心,吸氧,人工呼吸,必要时做气管插管或切开,给予氯雷他定、氯苯那敏抗组胺药等。



来源:基层医界 作者:王树平 


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