200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
开启友谊“心”视野，共话心血管健康
本栏目由首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心李虹伟教授团队与中国医学论坛报合作推出。
2024年，友谊“心”视野继续沿用知识技能、指南解读和前沿进展三大专题板块，欢迎持续关注。
本期话题：抗血小板治疗用药策略盘点
本期作者：首都医科大学附属北京友谊医院心内科 刘江红
临床医生如何才能全面了解个性化抗血小板治疗，如何在高出血风险及高血栓风险时正确选择抗血小板药物，抗血小板药物不良反应如何应对，看这一篇就够了。
冠心病患者抗血小板治疗的标准方法是在慢性冠心病支架术后6个月进行双联抗血小板聚集治疗，在急性冠脉综合征后12个月进行双联抗血小板治疗[1]。特别是，除阿司匹林外，氯吡格雷是慢性冠心病患者的首选，而普拉格雷（支架术后的患者中）和替格瑞洛（无论血运重建情况）在急性冠脉综合征患者中优于氯吡格雷。
当出血并发症被认为大于血栓并发症的风险时，通过降级来降低出血并发症风险。
1. 第一种常见的降级形式是调整药物类型，即调整为较弱的 P2Y12抑制相关的药物。比如替格瑞洛调整为氯吡格雷[2]。P2Y12抑制剂单药治疗时也可进行转换药物。
2. 第二种方法是调整药物剂量。替格瑞洛的常规维持剂量为 90 mg，每天两次，可以在1年后降级为60 mg，每天两次的给药方案[3]。氯吡格雷单药治疗时也可进行药物剂量调整。
3. 第三种可行的降级方法是调整药物数量，即停用其中一种抗血小板药物，并逐渐过渡到单抗。对于出血风险高的患者，1~3个月的双联抗血小板药物可能就足够了。有研究表明从1至6个月的双抗过渡到阿司匹林单药治疗，即早期停用 P2Y12抑制剂并不劣于在6至12个月停药[4]。
1. 通常在血栓高风险大于出血并发症风险时，通过增加抗血小板强度来减少血栓形成或缺血性并发症。比如将氯吡格雷更改为普拉格雷或替格瑞洛。
2. 有既往支架病史、陈旧心肌梗死以及合并糖尿病的冠心病患者的缺血风险可能更高，由单抗改为双抗后缺血事件发生率降低，其益处尤其在既往支架患者中更为明显[5]。
2019 ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南建议，对于接受支架植入的高出血风险（HBR）患者，氯吡格雷可在3个月（Ⅱa类）或1个月（Ⅱb类）时停用。
2020 ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南建议，对于HBR患者，P2Y12抑制剂可在3个月时停用（Ⅱa类）。
在美国指南中，在高出血风险患者建议在6个月时停用P2Y12抑制剂（Ⅱb级），在 1~3个月时停用阿司匹林（可能适用于任何患者，Ⅱa类）[7]。
2021 ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南建议，对于HBR患者，慢性冠心病患者可在3个月停用P2Y12抑制剂（Ⅱb类），急性冠脉综合征患者可在6个月停用P2Y12抑制剂（Ⅱb类）。
1. 消化道出血
阿司匹林可使消化道损伤危险增加2~4倍[8]。P2Y12受体抑制剂会阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合，因而双联抗血小板治疗消化道出血发生率较单用一种抗血小板药物风险增加2~3倍［9-10］。
2. 颅内出血
PLATO研究［14］显示，替格瑞洛较氯吡格雷增加致命性颅内出血的发生率。RESTART研究［15］显示，颅内出血后重启抗血小板治疗并没有增加出血风险，复发性颅内出血的风险可能小于抗血小板治疗作为二级预防的益处。
对于之前接受抗血小板治疗的自发性脑出血患者应立即停药，如有必要恢复抗栓治疗时，可于症状改善数天后，优先考虑抗血小板单药治疗，首选出血风险更低的抗血小板药物，如吲哚布芬。
3. 其他器官出血
如皮肤擦伤、瘀斑、自愈性的鼻出血和少量的结膜出血等轻微出血，建议持续抗血小板药物治疗，可酌情考虑换用低效能P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬。
4. 痛风/高尿酸血症
阿司匹林及替格瑞洛可引起血清尿酸水平增高和痛风复发。在PLATO研究中，替格瑞洛组患者血清尿酸浓度升高的比例和幅度明显高于氯吡格雷。支架置入术后服用双联抗血小板药物过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，可考虑在其基础上合用抗痛风药物，或将阿司匹林换为吲哚布芬。
75岁以上的冠心病患者，在没有禁忌证的情况下，可使用阿司匹林、吲哚布芬、氯吡格雷和替格瑞洛等抗血小板药物作为二级预防用药，若患者出血风险较高，可以优先使用出血风险较低的吲哚布芬和氯吡格雷等。
为预防支架内血栓形成，对于术中成功置入支架的高龄患者，术后双联抗血小板持续至少1年，期间可给予质子泵抑制剂防范消化道出血，或使用吲哚布芬联合氯吡格雷。
65岁以上动脉粥样硬化缺血性卒中或外周血管疾病患者进行抗血小板治疗时，可以首先选用阿司匹林或氯吡格雷，若患者出血风险较高，可以改用吲哚布芬或西洛他唑。
颅内动脉支架置入术后进行双联抗血小板治疗，至术后3~9个月酌情改为单抗。可以参考血小板功能或相关基因检测的结果调整抗血小板药物治疗方案。
肾功能不全人群的抗血小板药物治疗临床建议：
① 轻中度肾功能不全的患者，推荐阿司匹林、吲哚布芬或西洛他唑；对于ACS患者，可在阿司匹林或吲哚布芬的基础上联合替格瑞洛或氯吡格雷。服用阿司匹林期间需密切监测肾功能变化。
② 重度肾功能不全及透析患者，尽量避免使用阿司匹林及替格瑞洛，单抗方案建议使用吲哚布芬或西洛他唑；对于ACS患者，可考虑吲哚布芬联合氯吡格雷。
总之，个体化的抗血小板治疗可以帮助临床医生做出更明智的临床决策。
李虹伟主任
首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统，1952年开展心血管内科临床诊疗工作，目前已发展成为综合实力较强，专科特色突出，集医疗、教学、科研、防治及康复于一体，在心血管常见病、疑难重症的治疗和抢救方面处于国际水平及国内领先水平的科室。目前实施两院（西城院区+通州院区）一科的同质化管理模式。
心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成，床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室，床位总数141张。在李虹伟主任的领导下，近年来心内科蓬勃发展，年门诊量18.4万人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入诊疗总数4500余例，器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者，在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了近年来心内科的多种新技术，包括经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣狭窄、经皮肺动脉瓣球囊成形术（PBPV）、经导管二尖瓣钳夹术（MitraClip）；经导管封堵术治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭等；肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术；针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术以及冠状动脉瘘介入封堵术等。
心内科目前具有博士研究生导师3名，硕士研究生导师7名，培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。承担首都医科大学研究生8年制、5年制理论、见习、实习教学任务、住院医培训基地任务以及留学生国际学院教学和临床带教工作。
中心有全国著名的心血管病专家顾复生、沈潞华教授为顾问，言传身教；中心坚持“以病人为中心”的服务理念，以友谊医院院训“仁爱博精”为根本，全心全意为患者服务。经过几代心血管人的不懈努力，锐意进取，已经发展成为综合实力较强，专科特色突出，集医疗、教学、科研于一体，在心血管疑难重症病例治疗和抢救方面处于国内先进水平的科室。
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017