颈动脉支架置入术后重度低血流动力学状态的危险因素分析

孙奉辉，李晓兵，范寅泰，于逢春

据统计20%～30%的缺血性脑卒中患者是由颈 动脉狭窄引起的[1]，因此颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞是导致缺血性脑卒中最常见的原因。随着医疗技术的发展，颈动脉支架置入术（carotid angioplasty and stenting ，CAS）已成为治疗颈动脉狭窄的有效方法，具有术中创伤小、术后恢复快的优点，为药物治疗无效及不耐受颈动脉内膜剥脱术的患者带来福音。但CAS术后存在低血流动力学（hemodynamic depression，HD）状态，HD 状态是由于CAS术中支架或球囊压迫颈动脉窦，从而抑制交感神经纤维兴奋，激活副交感神经环路，出现血压和心率下降，重度HD状态［血压≤90/60mmHg和（或）心率≤50次/min］可导致围术期短暂性脑缺血发作、脑梗死及急性冠状动脉综合征的发生 [2-4] ，是 CAS 术后较为常见的并发症。鉴于此，本研究特对本院既往收治的125例实施颈动脉支架手术治疗的患者的临床和随访资料展开回顾性分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2013年1月至2018年12月于本院神经内科行CAS的125 例患者的临床资料，其中男70例， 女55例，年龄为46～80岁，平均（64.5±7.1）岁。颈内动脉起始段症状或非症状性重度狭窄 118 例，症状性中度狭窄7例， 所有患者均经数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）检查证实。颈动脉狭窄的计算方法参照北美症状性颈动脉内膜切除术试验标准[5]。按照是否发生重度HD状态（血压≤90/60mmHg或心率≤50次/min）分为重度HD发生组32例和重度HD未发生组93例。本研究通过医院伦理委员会审批。

纳入标准：①症状性颈动脉狭窄率≥50%，无症状性颈动脉狭窄率≥70% ；②患者及家属签署知情同意书。排除标准：①合并颅内动脉瘤或动静脉 畸形不能提前处理；②3个月内有颅内出血，2 周内有大面积脑梗死；③不能控制的高血压；④对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌；⑤对造 影剂过敏；⑥颈内动脉完全闭塞；⑦预计在30d内有其他部位外科手术者；⑧2周内曾发生心肌梗死；⑨严重心、肝、肾疾病；⑩明显意识障碍或神经功 能缺损严重。

1.2方法所有患者术前口服阿司匹林100mg/d 和 氯吡格雷 75mg/d，至少服用3d ；CAS术前6h 禁食；术中使用心电监护仪进行血压、心率监测。选择合适直径、长度的自膨式支架置于狭窄段并释放，造影观察支架位置及原狭窄改善情况。术中使用的支架分为闭环支架（Wallstent，Boston Scientific公司，美国）及开环镍钛合金支架（Precise，Cordis公司，美国；Protégé,EV3公司，美国），保护装置为Filterwire（Boston Scientific公司，美国）以及Spider（EV3公司，美国）。行球囊扩张前，若心率＜70次/min，静脉注射0.5mg阿托品预防心率过缓。球囊扩张或支架置入后若心率持续＜50次/min，静脉注射阿托品；若疗效不佳时，使用异丙肾上腺素0.5～2µg/min持续静脉泵入。若出现血压持续降低时，首先行扩容治疗，若无法纠正，则给予升压药物以维持血压。术后常规心电血压监护 24h，直至患者持续性收缩压＞90mmHg，并且心率＞60次/min。术后同时服用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d，持续3～6个月；后持续服用阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d。

1.3观察项目记录所有患者的性别、年龄、卒中史、高血压病史、糖尿病史、吸烟史。术前行颈动脉彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）评估狭窄部位斑块性质，根据颈动脉CDFI斑块回声的强弱，分为高回声斑块及非高回声斑块，术前测量基础血压及心率。根据DSA图像观察狭窄侧别、最狭窄处距颈动脉分叉距离(≤10mm和＞10mm）以及对侧颈内动脉是否重度狭窄。记录术中扩张球囊的直径（＜5mm和≥5mm）及支架类型（开环支架和闭环支架）。由于 CAS 术后心率、血压下降很常见，而且轻度下降对患者影响不大，故将重度 HD 状态定义为血压≤90/60mmHg 和（或）心率≤50次/min[2]。

1.4统计学处理使用SPSS20.0软件进行统计分析，分别利用单因素描述性检验和多因素logistic回归分析进行统计学分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

2结果

2.1患者一般情况及CAS情况重度HD发生组患者在CAS术中或术后出现重度HD状态，最长持续72h。所有患者给予补液、扩容，10 例患者给予多巴胺静脉泵入升压，2例患者夜间心率＜45次/min，出现胸闷，给予静脉注射阿托品后症状消失。无缺血性卒中或心肌梗死等严重并发症。单因素分析显 示两组间基础心率、症状性狭窄、狭窄程度、最狭窄处距颈动脉分叉距离、CDFI高回声斑块、支架类型（开环/闭环）、扩张球囊直径差异有显著性（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

2.2多因素logistic回归分析多因素logistic回归分析显示狭窄程度、最狭窄处距颈动脉分叉≤10mm、CDFI高回声斑块和开环支架为CAS围术期发生重度 HD 状态的独立危险因素。见表2。

表2 影响重度HD状态发生的多因素logistic回归分析