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肺部并发症是妇科肿瘤患者围手术期发病率、死亡率和住院时间增加的主要原因，包括几大类有临床意义的并发症：肺不张、感染（包括支气管炎和肺炎）、肺栓塞、慢性肺疾病的恶化、支气管痉挛、长期机械通气和呼吸衰竭。
患者的特点和手术类型影响术后肺部并发症的发生率和严重程度。术前可通过病史、症状、体格检查、肺功能测定、动脉血气等识别肺功能异常高危患者。
术前肺功能异常不是手术的绝对禁忌证，但手术危险性与患者的年龄、营养状况、身体质量指数（BMI）、手术部位和范围、麻醉时间、术前肺部基础疾病、慢性炎症控制与否等多种因素有关。术前评估为高危者，必须接受充分的术前准备以及术中、术后的严格管理。
术前评估
术前评估肺功能，可以预测术后肺部并发症的发生风险，更好制定围术期管理方案。
患者相关危险因素
老年、一般状况不佳、吸烟、美国麻醉医师协会（ASA）分级、低白蛋白、并发症（包括：充血性心力衰竭、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和肾功能不全）和肺部疾病（包括：阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖低通气综合征和肺动脉高压）。
手术相关危险因素
手术时间超过3小时、手术部位达到胸部或上腹部、全身麻醉及长效神经肌肉阻滞剂的使用。
病史询问及体格检查
详细的病史和体格检查是术前风险评估最重要的部分。
询问病史可知既往已经诊断的慢性肺疾病史和隐匿性潜在肺疾病或心力衰竭的病史，比如：运动不耐受、不明原因性呼吸困难或咳嗽等。
体格检查可以直接提示慢性阻塞性肺疾病（COPD），比如：桶状胸、肺部叩诊过清音、呼吸音减弱、干啰音、呼气相延长等。
对于肺功能异常高危患者，可以加做实验室检查。肺通气功能在临床应用最广泛，主要是肺容积、肺通气、肺换气功能的测定，还包括支气管舒张试验、支气管激发试验及运动心肺功能测定等。
临床上需要根据患者和手术相关因素进行有选择性筛查，比如：年龄＞60岁、ASA分级≥2、COPD、充血性心衰、手术预计时间＞3 h等。
围术期管理
术前评估为术后肺部并发症高危的患者，应进行充分术前准备、术中管理和术后肺部并发症的预防和处理。
慢性肺部疾病（如COPD、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肺动脉高压等）如果症状已经控制稳定，可以进行手术；如果症状未控制，建议推迟择期手术，优化治疗达到最佳控制再进行手术。
[ 术前准备 ]
戒烟、加强营养支持（纠正低白蛋白血症）、控制感染、呼吸功能锻炼及肺部药物治疗（肺部疾病围术期需要继续使用支气管扩张剂、化痰药和激素）。
[ 术中管理 ]
麻醉方式尽可能选用风险低的（麻醉风险：全身麻醉>硬膜外麻醉）及尽可能不用长效神经肌肉阻滞剂、肺保护性通气（低潮气量通气）、液体限制及控制手术时长（尽可能小于3小时）。
[ 术后预防 ]
区域镇痛、抗感染、呼吸管理（氧疗、无创正压通气）、胸部物理治疗（加强咳嗽训练、拍背排痰）、早期活动、营养支持（营养不良易导致免疫功能低下、伤口愈合不良）、围术期继续使用药物（包括：支气管扩张剂、化痰药和激素）及预防下肢血栓（术后早活动、弹力袜及低分子量肝素）。
小结
妇科肿瘤合并肺功能异常的患者术前需要根据患者相关及手术相关风险因素进行分层，评估肺功能，确定手术方式。
肺功能异常不是手术的绝对禁忌，需要呼吸科和麻醉科多学科协作进行围术期管理，以降低围术期并发症和改善患者生活质量。
1.术前可以通过哪些方面评估患者是否肺功能异常（ ）
A.病史
B.体格检查
C.肺功能测定
D.动脉血气分析
2.判断题：慢性肺部疾病患者，如：COPD、哮喘、OSA、肺动脉高压，症状已经控制稳定仍不可以进行手术。（ ）
答案将于下期文末公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 李惠
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋 王丽娟
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