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【新型冠状病毒肺炎科普】王宇明教授:为何新近国际上COVID-19的病死率统计差异巨大,如何看待《柳叶刀》杂志发布的0.66%?今后的统计确诊病例是否应该纳入无症状感染者?

2020-04-07作者:论坛报消化·肝病资讯
基层解惑

当前国外新型冠状病毒肺炎疫情防控的态势不容乐观,全球已有6个国家的新冠肺炎病死人数超过中国大陆。但国际上COVID-19的病死率统计差异巨大,《中国医学论坛报》记者就如何看待《柳叶刀》杂志发布的0.66%以及今后的统计确诊病例是否应该纳入无症状感染者等热点问题采访了王宇明教授。

论坛报:请问为何新近国际上COVID-19的病死率统计差异巨大,如何看待《柳叶刀》杂志发布的0.66%?今后的统计确诊病例是否应该纳入无症状感染者?

王宇明教授:问得好!我们先看看国际官方的统计报告。据国际最高官方机构WHO的每日疫情报告,截至北京时间4月6日16时,全球确诊COVID-19病例达到1210956例,累计死亡67594例,病死率达5.61%(呈现逐渐增高到趋势)。而我国现存确诊为1242例,包括境外输入为698例;累积确诊81740例,累积死亡3331例,病死率为4.07%。今日清早我发现,在疫情较为严重的国家中,病死率已经发生较大变化,意大利的病死率最高,达到惊人的12.32%;其次是我一直担心的西班牙,达到了9.50%;连法国也上升到了11.59%。我预料,欧洲病死率最低的德国也会迅速上升。美国也已经上升到2.72%。而且,显然还在继续攀升过程中。

西方世界从意大利的飞速扩张,到英国的“群体免疫”,再到美国的大火弥漫,加上西班牙全线崩溃……,反映了从“遥不可及”到“满不在乎”,再到“猝不及防”,最后到“黔驴技穷”的过程。不过,虽然这一困境还没有马上遏制的迹象,但这些国家的防控能力不容小觑,遗憾的只是代价太大了。

非常令人惊讶的是,在国际呈现一片哀歌的形势下,权威医学杂志《柳叶刀》3月30日“发布”(其实应该称为“发表”)英国学者维里蒂(Verity R)的研究显示,全球COVID-19病人的死亡率(注:应该称为病死率)远远低于WHO的数据,约为0.66%。最初我看到这个数字的时候,不敢相信自己的眼睛,担心中文翻译时小数点错了一位,相差了十倍。多家国内媒体介绍说,其最大不同是将轻症及无症状感染者也列入确诊病例。然而,经过我们仔细阅读,发现该文还存在以下问题(图1):①仅收集了湖北及中国大陆以外数据;②病例数很少(3665例+1334例),代表性不足;③时间局限于极早期(分别至2月8日及2月25日),须知后期存量病人中危重病例越来越高,预后越来越差;④自称其病死率是“最佳估计值”(注意英国支持“群体免疫”策略的专家容易带有“报喜不报忧”的主观倾向),而非实测值。很明显,该文存在重要缺陷和局限性,我可以肯定今后不可能有人会用其来代替我国或者WHO的官方统计数据。


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图1  Verity R论文的COVID-19病例谱(注意最下面是轻症及无症状感染者)

最近发现,部分国家当局存在一种倾向,即在COVID-19流行刚刚发生的时候,都希望尽量缩小病例数,以免引起民众的恐慌。而当疫情扩大到相当程度时,特别是病死率节节攀升时,又担心病死率太高,造成民众更大的恐慌(意大利人的统计数据算是比较实在的),包括质疑政府的组织能力和医疗系统的救治能力。统计上有两个办法,一是将“死于基础疾病的人”剔除,从而可以减少分子,但是这种办法仍然容易引起质疑;另外一个办法就是把分母变大,将轻症或无症状感染者也列入确诊病例,Verity R的文章就是这样。当然,也有一些发展中国家是由于缺乏检测手段,缩小了确诊病例数,或者干脆不报,变成一笔“糊涂账”。

Verity R的分析实际上改变了传统的直接统计方法,将其变成演绎和估算。这种方法的好处,是把感染者作为一个整体来对待,这样就可以从流行病学角度,比较全面地分析不同年龄人群中发生的感染比例,将其演绎到全人口,最后可以测算是否达到了“群体免疫”的程度,以及该病对人类的危害程度。然而,这种演绎和估算显然是不精确的,没有考虑国民老龄化的影响,以及本国还有其他贫穷国家医疗系统的承受能力,这些因素无疑将大大提高病死率。

WHO认为:“基于现有的数据,COVID-19主要是由显性感染者传播的”,据此认为无症状感染者可能不是主要的传播来源。因此,国内外一直没有将其列入确诊病例。我认为,中国针对COVID-19显性感染者的成功防控,也证明了这一点。

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图2  感染过程的表现形式及其比例,但各种传染病的显性感染与隐性感染者所占比例多寡不一

最近,也有一些人提出将无症状感染者全部纳入确诊病例。然而,从临床的角度来说,通常只统计那些已经发病的显性感染者,而没有统计隐性感染、一过性感染、慢性携带或处于潜伏期的无症状感染者。主要原因是,临床上不同传染病的显性感染与隐性感染者所占比例多寡不一,我们经常用海平面上下的冰山来形容二者的关系(图2):绝大部分的传染病的隐性感染者人群处于海平面以下,是看不见的;而显性感染者则是海面上的小小的冰山一角而已。比方说,流行性乙型脑炎在一个病人发病时,周围可能有99个人呈现隐性感染,相当于1%的病人属于显性感染。当前的关键问题是,COVID-19的显性感染与隐性感染者各占多大比例?很难说,迄今为止还没有确切的数据。有人估计无症状感染者约占1/3,但国内报告一共只有1024例,而一旦发病就会将其剔除。加之,公认感染过程的表现形式有六种(图3),其中在无症状感染者中,有处于潜伏期的,有一过性的,有慢性携带的,有再燃的,有复发的……,不一而足。不过,我一直认为,“万变不离其宗”,个人不相信有后三种情况,这是此类病毒的特性所决定的。

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图3  感染过程的表现形式有六种,其间相互作用和转化

还有一个重要问题:目前各国采用了聚合酶链反应(PCR)进行SARS-CoV-2核酸检测,这个方法测的是病毒核酸片段,也无法明确其是否完整的病毒或者活的病毒。在COVID-19流行率特别高的情况下,周围环境中的病毒及PCR产生的核酸片段日益增多,可能导致假阳性的发生。例如,多年来临床上一般不用PCR作为结核分枝杆菌的病原学的确诊方法,主要原因就是结核分枝杆菌到处都有,无处不在,非常容易污染,导致假阳性结果。既然PCR有其局限性,就应该考虑同时采用抗体检测结果,最好还要查IgM和IgG抗体,当然这也取决于方法学的敏感性和特异性。

大约半月余前,有关英国民众的SARS-CoV-2感染率,据其专家统计高达36%~68%(意味着该国2400万~4500万人感染)。然而,至今英国的确诊病例仍然不足4.9万人。我不知道这个数据是怎么计算出来的,既然差异很大,只能是估算值。否则,如果群体中有70%~80%的人有抵抗力,就已经达到了群体免疫的目的。这个感染率显然是高估了,与实际情况不符。因此,这篇文章从群体免疫的角度提出的病死率估算值,虽然符合小于1%病死率的“群体免疫”策略,同样非常不靠谱。

总之,虽然Verity R的研究提出,全球COVID-19病人病死率的估算值只有0.66%,但并非代表该杂志的官方立场,也完全不是全球病死率的发布,仅仅是流行早期阶段的一个极其初步的不完全的小样本估算而已,其间问题很多,有待探讨。因此,大家不必过于看中这个百分比,更不能掉以轻心,失去警惕性。

最后,我们现在有个流行语叫“甩锅”,我的理解就是“把过错推到别人身上, 让别人来背黑锅”。当前国内的形势很好,疾病完全控制住了,对此国人充满了自豪感,但是从国际人道主义的角度,希望同胞们对别的国家民众不要用这个词。然而,“革命尚未成功,同志仍须努力”。我想给国人讲一句话,这个时候一定要记住“满招损,谦受益”,现在只是一个阶段性胜利。我们应该发扬成绩,态度上谦虚谨慎,信息上高度透明,行动上常备不懈,必须全力投入和支持全球的抗疫斗争。“唇亡齿寒”,只有同舟共济,团结协作,这样才能取得全人类的最后胜利。

(本文版权归《中国医学论坛报》所有,转载需授权)

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