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骨质疏松症是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，当前已成为我国一个重要的公共卫生问题。诊疗指南是树立临床实践标准、规范临床诊治的权威文件，《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）》（以下简称“新版指南”）已于近期全文发表在《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》上。值此契机，本期“骨舞健言”荣幸地特邀中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员、指南编写组组长、上海交通大学医学院附属第六人民医院章振林教授解读新版指南，并结合国内外诊疗现状展望原发性骨质疏松症的未来诊疗研究方向。现将内容整理如下，与广大同道共享进展、共启新程。
章振林 教授
上海交通大学医学院附属第六人民医院
医学博士、二级教授、主任医师，博士研究生导师
上海交通大学医学院附属第六人民医院 骨质疏松和骨病主任
上海市骨疾病临床研究中心主任
六院临床研究中心执行主任
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员
以负责人获得国家自然科学基金8项，第一作者或通信作者发表SCI论文135篇，发表在 Am J Hum Genetics、JBMR、JCEM、BONE 和 Osteoporosis Int 等权威杂志
2008年获得上海市优秀学科带头人、2011年获得上海市卫生系统优秀学科带头人、2012年获得上海市领军人才，2016年获得国务院政府特殊津贴
以第一完成人因“骨质疏松和单基因骨病的遗传机制和临床应用”于2012年获得上海市科技进步奖一等奖
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风雨兼程五载，奋进共谱新篇，《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）》的更新引起领域内同道密切关注。可否请您介绍一下本次指南更新的要点有哪些？您认为本次指南更新对于中国骨质疏松患者的诊疗有着何种积极意义？
章振林教授：首先，感谢中国医学论坛报对骨质疏松疾病领域诊治进展的关注，感谢创建“骨舞健言”栏目及时分享骨松诊疗新知。由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会牵头制定的《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）》[1]已于近期发布，此版指南，在由北京协和医院夏维波教授主持编写的上一版指南（《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017版）》）基础上，融合总结了近5年来该领域在流行病学、疾病诊断、药物治疗等方面取得的新进展，还从临床视角出发，结合国内外开展的相关研究工作，对目前原发性骨质疏松症诊疗进行了全面地梳理和总结（表1）。
表1 新版指南更新要点
时隔五年，新版指南此次更新融入了更多中国元素，首先是纳入了我国本土的最新骨松流行病学数据，由中国疾病预防控制中心与北京协和医院夏维波教授共同完成并发表在JAMA Network Open上的流行病学调查研究显示，我国当前骨质疏松症呈现“一高三低”—患病率高、（患者）知晓率低、诊断率低、治疗率低，尤其是一年以上的长期治疗率低（图1）。对于一个需要长期治疗的慢性疾病来说，所带来的影响将对患者和社会造成沉重的疾病负担，骨松诊治现状亟待改善。
图1 我国骨质疏松症现状为“一高三低”
其次，此次更新在与国际接轨的同时更加注重国内研究成果。近年来，我国与时俱进、因地制宜地完成多项研究工作，结果显示我国骨质疏松症患者的发病机制与国外存在一定差异，这也为揭示这一疾病的发病机制贡献了中国力量。
药物治疗方面，新版指南纳入多种国内可及的新型抗骨质疏松治疗药物，包括核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂地舒单抗、双膦酸盐类药物米诺膦酸钠、硬骨抑素单克隆抗体罗莫佐单抗、以艾地骨化醇为代表的新型维生素D类似物以及4类具有充分循证依据的中成药等药物，为临床提供了更多药物治疗选择。
此外，新版指南另一个重大改变是详细列举出了原发性骨质疏松症的诊断、治疗、随访过程中应密切关注的问题，并着重加强补充了关于患者康复、社区转诊方面的内容，从而能更好地指导患者康复与分级诊疗，助力广大患者多渠道获得更好的预后，提高生活质量。
新版指南的面世，代表着中国原发性骨质疏松症诊疗进入了新的发展阶段。希望新版指南可以助力我国原发性骨质疏松症整体预防诊治水平的切实提升。
药物治疗是抗骨质疏松症的重要手段。新版指南中，药物治疗方面有哪些主要进展与变化？对于指南中增加的活性维生素D类似物艾地骨化醇，您如何看待其机制和特点？
章振林教授：药物治疗方面，新版指南参考2017版指南分类标准，将药物按作用机制分类为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、其他机制类药物（如活性维生素D及其类似物）和传统中成药等几类（图2）。与2017版指南相比，新版指南新增了米诺膦酸（双膦酸盐类）、艾地骨化醇（新型活性维生素D类似物）、罗莫佐单抗（硬骨抑素抗体）以及4种中成药，同时对已有和新增的每类药物的作用机制、安全性、使用注意事项等内容都做了更为详细的介绍和说明。
图2 防治骨质疏松治疗药物选择
此版指南在活性维生素D及其类似物分类中新加入了去年在中国上市的艾地骨化醇，这对此类药物是一个重要的补充。艾地骨化醇作为新型维生素D类似物，具有独特的化学结构，在1,25(OH)2D3基础上于2β位引入3-羟基丙氧基的结构[2]，使艾地骨化醇与维生素D结合蛋白（vitamin D binding protein, DBP）的亲和力比骨化三醇更强，更难以被24-羟化酶所降解[3]，因此能够发挥稳定而持久的作用。艾地骨化醇在日本已有12年的上市后临床使用经验，并于2022年7月在我国正式上市。在日本开展的随机对照Ⅲ期临床研究表明[4]，在未补充钙剂、维生素D相对充足的原发性骨质疏松症患者中，与阿法骨化醇相比，艾地骨化醇显著降低椎体和前臂骨骨折风险，显著增加腰椎骨密度。在骨转换标志物（bone turnover markers, BTMs）方面，相比阿法骨化醇，抑制骨吸收的作用更强。由夏维波教授牵头在中国开展的随机对照Ⅲ期临床研究表明[5]，在未补充维生素D或钙剂的情况下，与阿法骨化醇相比，艾地骨化醇显著增加原发性骨质疏松患者的腰椎骨密度。此次指南也指出，常规饮食情况下，艾地骨化醇服药期间可不必服用钙剂，这不仅降低了患者因钙剂补充过量造成的血/尿钙升高的潜在风险，而且减少了骨质疏松治疗的费用。值得一提的是，活性维生素D及其类似物更加适用于老年患者、肾功能减退及1α-羟化酶缺乏或减少的患者，且总体安全性良好。为规范临床应用，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会将在近期由夏维波教授和我共同牵头推出艾地骨化醇治疗绝经后骨质疏松症的中国专家建议，这将为艾地骨化醇在我国的规范应用提供重要参考。
另外我们也在不断探索药物间的“排兵布阵”，如尝试多种不同作用机制的药物联合治疗用于骨量减少的骨质疏松患者。由上海市第六人民医院牵头，多家医院共同参与开展的EFFECT研究(比较艾地骨化醇和骨化三醇对增加骨密度以及降低骨转换疗效的临床研究)也正在如火如荼地开展，期待可取得满意成果。随着我们对艾地骨化醇的研究和应用了解逐步加深，希望该药物未来能造福更多骨质疏松症患者。
《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）》的发布意义重大。您对于骨质疏松高危人群的预防以及骨质疏松患者的治疗方面有何宝贵经验分享？关于骨质疏松症的诊治，学会接下来将会推行哪些相关举措？
章振林教授：中国地大物博，14亿人口中老年人口占比大，这对于好发于老年人的骨质疏松症以及骨折的防治来说，可谓是任重道远。遗憾的是，骨质疏松症作为一种常见慢性疾病，发病率与高血压、糖尿病相似，但受到的重视程度却远不及其他慢病。与国外相比我们在骨质疏松症的防控、诊治、临床研究方面还存在一些差异，国外现有的一些诊疗手段例如骨折风险评估管理软件，目前还不能很好地匹配我国临床实际情况，我们仍需要研发适合我国骨松患者疾病风险评估管理的工具。因此，学会呼吁政府部门、广大医务工作者、医药企业以及医学媒体从思想上、战略上重视和关注骨质疏松症，共同努力开展更多的临床研究，研发更适用于中国患者的诊断和治疗手段，并将疾病的防治放在首位。
具体行动来看，此次新版指南的修订发布为医务工作者的疾病诊治过程提供了临床实践执行范本（图3），规范性和可操作性更强。新指南倡导规范临床治疗、长期管理及随访，力求精确诊断、适度医疗，避免过度诊断，避免漏诊与误诊，让广大骨质疏松症患者得到更加规范、有效的诊治与随访管理。
图3 骨质疏松症诊疗流程[1]
新版指南详细列举了临床诊疗过程中所需要密切关注的问题，例如随访当中，应关注哪些指标变化（身高、椎体骨折及骨密度及其监测）都进行了详尽地说明。此外，针对不同疾病分层规范了不同的治疗手段，在骨质疏松疾病分层中，T-值≤-2.5的高骨折风险患者需要得到有效的抗骨质疏松症药物治疗，而T-值≤-2.5合并脆性骨折或既往跌倒史等高危因素的极高骨折风险患者则需要多药联用或序贯治疗。药物治疗模式方面，新版指南关注了不同治疗时长药物的联合治疗与序贯治疗方案，对于需要药物假期或者限定使用时长的药物停药后的序贯转换制定了相应流程，确保骨质疏松长期治疗的规范性。
总而言之，《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）》综合考量了骨质疏松症诊疗过程中所面临的问题，制定了标准化诊疗流程，可操作性强，便于医务工作者依据指南推荐给予患者规范化诊疗。
最后，希望医务工作者大力开展临床研究，开发新药、新型疾病检测诊断工具以及治疗手段，也期待包括政府、医药企业、医学媒体在内的社会各界积极参与、关注骨质疏松疾病防治，发挥各自力量，共同推动我国骨质疏松症诊治和研究水平更上一层楼！
骨质疏松症已成为严重影响我国中老年人群健康的重大慢性疾病。《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）》的发布，为规范我国骨质疏松症临床诊疗实践、提高防诊治效率提供了权威指引。随着新版指南的落地及骨质疏松症新型治疗药物的临床应用，我国骨质疏松症患者有望迎来更加健康美好的生活！
参考文献：
[1] 原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2022,15(06):573-611.
[2] Ono Y. Multifunctional and potent roles of the 3-hydroxypropoxy group provide eldecalcitol's benefit in osteoporosis treatment[J]. J Steroid Biochem Mol Biol. 2014 Jan;139:88-97.
[3] Yasuda K, Iwanaga Y, Ogawa K, et al. Human hepatic metabolism of the anti-osteoporosis drug eldecalcitol involves sterol C4-methyl oxidase[J]. Pharmacol Res Perspect. 2015;3(2):e00120.
[4] Matsumoto T, Ito M, Hayashi Y, et al. A new active vitamin D3 analog, eldecalcitol, prevents the risk of osteoporotic fractures--a randomized, active comparator, double-blind study[J]. Bone. 2011 Oct;49(4):605-12.
[5] Jiang Y, Tang H, Ma X, et al. Eldecalcitol increases bone mineral density in Chinese osteoporotic patients without vitamin D or calcium supplementation[J]. J Bone Miner Metab. 2019 Nov;37(6):1036-1047.
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