陈佰义教授

陈佰义教授首先谈到，当前我国关于抗菌药物合理使用的关注度和认可度仍不高，临床医生和研究人员有必要付出更多努力让大众重视这问题。从1929年Alexander Fleming发现青霉素到1939年Howard Florey和Ernst Chain分离获得青霉素，抗菌药物逐渐从实验室进入临床，现代医学进入抗生素时代。抗生素合理使用之所以受到临床医生的高度关注就是因为其存在耐药问题。所以，在实际临床诊疗中，感染疾病的治疗还需要兼顾减少耐药的产生。陈佰义教授认为，努力提高合理使用抗生素的水平，关乎我们每一个人的健康和生命。这既是专业要求，也是临床医生的责任与担当。

陈佰义教授介绍，临床上绝大部分的抗感染治疗都是经验治疗，但实际上没有某个或某种联合的经验性治疗方案能够治愈所有感染性疾病。始于经验性治疗，终于目标性治疗，是感染疾病治疗的理想状态。经验性抗感染治疗的4项基本原则是——正确，充分，及时，引流。陈佰义教授围绕在感染性疾病治疗中如何正确选择和充分使用抗菌药物进行了阐述。

正确选择经验性抗感染治疗药物的第一步是要根据临床医生对感染部位病原体及其耐药性的评估，然后再选择抗菌药物的种类。评估病原体要有的而放矢，评估耐药性到位不越位，再参考当地细菌流行病学数据、患者本身的个体化特点和疾病严重性，即可作出正确的临床决策。

陈佰义教授认为，经验性抗感染治疗的临床微生物思维的第一步是评估病原体及其耐药性，然后再考虑病情的严重性问题。“泰能（亚胺培南和西司他丁钠）、万古（霉素）、大扶康（氟康唑），美平（美罗培南）、斯沃（利奈唑胺）、科赛斯（醋酸卡泊芬净）”的重症感染治疗方案正是一种缺乏病原学思维的体现。实际上，重症感染是对感染性疾病的严重程度的描述，任何感染都有轻中重症，从病原学角度其可以为细菌、真菌或是病毒的感染。因此，经验性抗感染治疗也不能一概而论。

评估病原体要基于感染部位的病原体流行病学，个体化评估后进一步从病原学认识感染性疾病。在不同部位的感染存在常见病原体，例如泌尿系统感染首先考虑革兰阴性菌，而皮肤软组织感染首先考虑革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌和链球菌等。泌尿系统感染中常见病原体首先是大肠变形杆菌和克雷伯杆菌，其次还有肠球菌和腐生葡萄球菌等。临床医生的个体化评估就是需要考虑什么情况下患者感染肠球菌或者腐生葡萄球菌的感染风险会增加。临床上腐生葡萄球菌的泌尿系统感染常见于膀胱长期插管之后，而肠球菌常见于反复抗生素暴露基础上发生的泌尿系统感染。个体化评估的目的就在于避免和减少抗菌药物的乱覆盖，经验性抗感染治疗想要做到广覆盖而不是乱覆盖，就是要把做好评估病原体。

陈佰义教授认为，在正确评估病原之后就需要评估耐药性。正确选择抗菌药物需要选择抗菌谱合适、组织穿透性良好、耐药性不高、安全性良好并符合经济效益原则的药物。即便是同一种病原体引起的同一部位感染，发生在不同个体身上，其耐药性也有可能是截然不同的可能性。评估病原体耐药需要考虑耐药病原体的流行病学，再进行个体化评估。 陈佰义教授强调，耐药监测数据中的耐药细菌的流行病学并不等同于患者感染耐药菌的风险，必须从患者来进行个体化评估。

革兰阴性杆菌治疗要基于多重耐药风险分层来选择抗菌药物，而非直接选择广谱或者超广谱药物。陈佰义教授介绍，在2014年发布的《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》里就体现了这样的理念。即继发性腹膜炎首先考虑抗菌药物治疗要覆盖肠杆菌等细菌，进一步考虑耐药风险，但如果患者病情危重仍首选碳青霉烯类抗生素；如果病情并不危重且存在多重耐药风险，则可以考虑使用其他广谱抗菌药物；如果病情不危重且不存在多重耐药风险，可以考虑使用相对窄谱抗菌药物。陈佰义教授认为，只有实现抗菌药物临床使用的个体化，从而实现多样化，才能最大限度地减少抗菌药物耐药的发生发展。

抗菌药物“体外”敏感但是仍然有“临床失败”的现象，即体外敏感和体内暴露分离。陈佰义教授认为这是因为抗菌药物发挥作用需要结合考虑药代动力学和药效动力学。陈佰义教授指出，需要考虑以下问题。① 实验室报告的“敏感”是以“剂量”为基础的。不同系统的同种细菌感染，同一抗菌药物的敏感折点不同，所需治疗剂量也不同。② 良好的组织穿透性是“敏感”药物有效的重要保障，例如中枢神经系统感染的治疗药物需要考虑药物是否能透过血脑屏障。③ 严重病理生理紊乱对抗菌药物药代动力学影响。例如重症感染患者由于体液进入血管外第三间隙导致药物分布容积增加，需要相应增加水溶性抗菌药物的负荷剂量。同样，低蛋白血症的患者在应用高蛋白结合率抗菌药物时需要增加给药频率。但当肾脏清除增加，同样需要增加抗菌药物的剂量；且即使存在肾功能不全的情况，仍然需要首先确保充足剂量；在肾功能不全或连续性肾脏替代治疗（CRRT）时治疗性药物浓度监测（TDM）可以辅助及时调整抗菌药物剂量。④ 细菌敏感性下降导致低抗生素暴露，所以陈佰义教授提出在经验治疗中可以使用高剂量抗菌药物。

陈佰义教授总结，耐药性的发生发展对经验性抗感染治疗带来了更大的挑战，临床医生必须懂病懂菌懂药。正确选择抗菌药物需要提高评估病原体和评估耐药性两种能力，充分使用抗菌药物需要同时关注重症感染对抗菌药物药代动力学影响和细菌对抗菌药物敏感性两方面问题。只有做到药物选择和剂量调整的个体化，才能进一步遏制耐药。