还不知道从哪儿感染年度学习清单？？？

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舒巴坦是一种青霉烷酸砜，也是一种β-内酰胺酶抑制剂，对AB具有内在抗菌活性。国外指南推荐对于最小抑菌浓度（Minimum Inhibitory Concentration，MIC）≤4 mg/L的AB感染，基于其更好的安全性，舒巴坦可能是优先于黏菌素的一种合理选择。PK/PD研究显示，对于MIC为8 mg/L的分离株，每8 h输注3 g舒巴坦（持续输注4 h）是最佳治疗选择。国内指南推荐舒巴坦的常用日剂量不超过4.0 g［即头孢哌酮/舒巴坦3.0 g（头孢哌酮2.0 g+舒巴坦1.0 g）1次/8 h或1次/6 h］，严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合。而国外指南对于严重感染，建议舒巴坦每天9~12 g，分3次给药，持续输注4 h，我国目前已有舒巴坦单药制剂。一项荟萃分析结果显示，高剂量舒巴坦与另外一种单一抗菌药物（左氧氟沙星、米诺环素或替加环素）联合使用，相比任何其他方案，显著提高了临床改善率和治愈率。

多黏菌素类是一组阳离子多肽抗菌药物。仅有多黏菌素B和多黏菌素E（黏菌素）应用于临床。多黏菌素E多以无活性的多黏菌素E甲磺酸钠（colistimethate sodium，CMS）的形式给药，在体内转化为多黏菌素E，CMS主要经肾脏途径排泄，其中70%以原型经肾排泄，而多黏菌素E主要经非肾脏途径排泄，CMS、多黏菌素E均可被透析清除。多黏菌素B通过非肾脏途径排泄，尿中原型药物<1%。多黏菌素E以黏菌素活性基质（colistin base activity，CBA）计算剂量，1 mg CBA=2.4 mg CMS；1 mg CMS=12 500单位CMS。对于目标治疗，推荐多黏菌素用于治疗对所有β-内酰胺类、氟喹诺酮类、替加环素产生耐药性的AB感染。国外指南推荐首剂900万单位，后每12 h给药450万单位。明显不同于国内指南，每天200万~400万单位，分2~4次静脉滴注。黏菌素的目标剂量应根据感染的MIC、部位和严重程度而定，对于MIC>1 mg/L的AB感染，很难获得治疗水平。一项研究结果显示，在CMS开始输注（每8 h 200万单位） 2 h后BALF中未检测到黏菌素，指南建议联合雾化吸入多黏菌素。

由于CMS主要经肾脏途径排泄，对于非透析的肾功能不全患者，需根据肾功能调整剂量。对于血液透析的患者，由于CMS和多黏菌素E可经血液透析清除，透析后需给予补充剂量，每透析1 h补充10%每日基线剂量，所以连续性肾脏替代治疗患者CBA剂量为440 mg/d（约1 300万单位/d）。间断血液透析患者，建议每12 h 200万单位 CMS，首剂正常，透析结束后需给予补充剂量。

多黏菌素B进入体内可直接发挥抗菌活性，由于其主要经非肾脏途径排泄，无需根据肾功能调整剂量，而且急性肾功能衰竭发生率明显低于多黏菌素E，推荐剂量为1.5~3 mg·kg-1·d-1，负荷剂量为2~2.5 mg/kg。对于血液透析患者，无需调整剂量。

替加环素是新一代甘氨酰环素类抗菌药物，通过与核糖体30 S亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成。目前批准的剂量是首剂给予负荷剂量100 mg，随后每12 h给药50 mg，替加环素分布容积大，静脉给药后快速进入组织，标准给药方案血清峰浓度不超过0.87 mg/L，国外指南推荐如果替加环素MIC≤1 mg/L，且分离株对其他药物耐药，则其可能是AB肺炎的一种选择，建议采用高剂量方案（负荷剂量200 mg，随后每12 h给药100 mg）。对于MIC>1 mg/L的AB肺炎，替加环素可能效果不佳，而且不推荐替加环素单药治疗，需根据药敏试验选择联合治疗方案。

近年来AB对碳青酶烯类耐药性相当严重，与碳青霉烯类杀菌活性相关的PK/PD指数为%fT>MIC（游离血浆药物浓度在24 h内超过MIC的时间百分比），碳青霉烯类的抑菌和最大杀菌活性的%fT>MIC分别为20%和40%。美罗培南的PK/PD研究显示，每8 h快速输注1 g、每8 h给药1 g持续输注3 h、每8 h给药2 g持续输注3 h获得40%fT>MIC的概率分别为87.7%、98.8%和99.9%。这一结果表明，当美罗培南对AB的MIC为4 mg/L时，长时间输注（持续输注3 h）对AB的杀菌活性最大。还应注意，如果碳青酶烯类MIC>16 mg/L，则不推荐使用碳青霉烯类。

米诺环素是一种半合成的四环素衍生物，与早期的四环素类相比，米诺环素提高了亲脂性，增强了组织穿透性。米诺环素能够躲避大多数四环素耐药机制，而且已证明其与黏菌素或碳青霉烯类联合对MDRAB具有协同杀菌活性。当口服给药时，生物利用度可达到95%~100%，并且可以快速、大量地渗透到肺组织和痰液中，而且耐受性普遍良好，目前被美国FDA批准用于治疗米诺环素敏感的AB感染，标准给药方式为首剂200 mg，后每12 h给药100 mg，不需要根据肝肾功调整剂量。

多黏菌素是治疗碳青酶烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）、MDRAB的基石，基于多黏菌素的联合治疗进行了大量的研究。不建议黏菌素单药治疗危重患者，因为在治疗过程中会产生耐药性。对于肌酐清除率≥80 ml/min的患者，需要在最大日剂量的基础上大幅度增加药量，才能实现最佳PK/PD指标。然而，这可能会增加黏菌素相关肾毒性的风险，所以对于肌酐清除率≥80 ml/min的患者，应考虑联合治疗，特别是呼吸道感染以及MIC≥1 mg/L。

在实验模型中已证明黏菌素与亚胺培南、利福平、磷霉素或替加环素等多种抗菌药物的协同作用。一项随机对照试验未能证明黏菌素联合利福平比单药黏菌素治疗AB感染具有临床优势，尽管联合治疗组的微生物清除率明显更高，一项荟萃分析得到同样的结果，此外，利福平的使用与较高的肝毒性发生率相关，国外指南不推荐黏菌素和利福平的常规联合治疗AB感染。一项有关AB VAP和菌血症患者的回顾性系列研究中，黏菌素联合万古霉素的临床益处未被证实，而且联合治疗组肾功能衰竭发生率明显高于单药治疗组，国外指南不推荐黏菌素与抗G+菌药物联合治疗AB感染。Zavascki等提出了合理优化的联合治疗方案的概念，即结合体外药敏试验以及联合药敏实验、全基因组测序技术筛查已知的耐药基因，选择MIC在敏感性上限或距离敏感性折点最近的药物作为联合方案的组成成分，同时结合PK/PD参数，优化给药方案和剂量。

用于治疗肺炎的静脉用抗菌药物通常不易进入肺实质，吸入治疗可最大限度地提高病灶局部药物浓度，并且可穿透气管插管内形成的生物膜，优化PK/PD指标，同时最大限度地减少血药浓度和全身毒性。有关AB HAP/VAP吸入治疗应用最广泛的是雾化吸入黏菌素和氨基糖苷类，具体选择应参考药敏结果。建议使用超声雾化器或振动网孔雾化器，建议使用为吸入治疗而专门配制的制剂。

关于雾化吸入黏菌素的最佳剂量，建议多黏菌素B 50 mg溶于5 ml无菌注射用水中，1次/12 h或多黏菌素E 30~60 mg基质（相当于100万~200万单位）溶于2~4 ml生理盐水中，1次/8~12 h，应现配现用，在感染控制不佳的情况下可以使用更高的剂量。阿米卡星推荐400 mg，2次/d或25 mg/kg，1次/d；妥布霉素推荐300 mg，1次/12 h。AB定植患者不应给予雾化抗菌药物。