病例　患儿男，12岁。主诉：反复水肿1个月余，加重9天。

（一）问诊主要内容及目的

（二）问诊结果

患儿于入院1个月余前无明显诱因出现双眼睑水肿，晨重暮轻，偶有咳嗽，无发热，无头痛、恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，尿量减少，具体不详。患儿就诊当地县医院行尿常规示尿蛋白＋＋＋，尿隐血阴性，给予青霉素抗感染治疗3天，症状逐渐加重，眼睑水肿明显，双下肢及阴囊均出现水肿，尿量每天300 mL左右，体重由入院时32kg增至36kg，咳嗽加重，呈阵发性连声咳，有痰咳不出，无气喘、气促、呼吸困难，建议转上级医院进一步诊治，遂就诊于地区医院。入院后完善检查，血浆白蛋白19g/L，总胆固醇11.43 mmol/L，尿蛋白＋＋＋，诊断肾病综合征、支气管肺炎，给予泼尼松60 mg 口服治疗，贝那普利减轻蛋白尿，双嘧达莫抗凝，呋塞米利尿消肿，头孢曲松钠抗感染，并给予止咳化痰、雾化治疗。入院治疗15天，尿蛋白＋＋，咳嗽基本消失，水肿消退后出院。出院后规律用药：泼尼松、贝那普利、双嘧达莫、维生素D、碳酸钙。3周后当地门诊随访，尿蛋白＋，24小时尿蛋白定量为少量蛋白尿，血浆白蛋白、总胆固醇恢复正常，考虑激素敏感型肾病综合征，嘱继续规律用药。于10 天前，患儿吃自家果园的杏子后出现腹泻，为黄色稀便，6～7次/天，量中，伴有呕吐1次，为胃内容物，自行给予药物口服（具体药名及剂量不详）后腹泻症状好转，但次日起患儿再次出现颜面部水肿，自测尿蛋白阳性，水肿逐渐加重，再次于地区医院就诊，建议转上级医院进一步诊治并行肾脏穿刺活检，故为进一步治疗，于我院就诊。病程中患儿神志清晰，精神、饮食欠佳，近3天可见泡沫尿，尿色清，尿量明显减少，大便1次/天，黄色软便。患儿为GlPl，足月顺产，出生体重3kg，否认出生窒息抢救史，生长发育同正常同龄儿童。既往体健，否认家族性肾病或其他遗传性疾病史。

当地医院完善相关检查，符合肾病综合征的大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、高度水肿“三高一低”诊断标准。治疗上给予泼尼松60mg（口服，符合足量要求，贝那普利减轻蛋白尿，双嘧达莫抗凝治疗，呋塞米利尿消肿。同时，针对患儿咳嗽、咳痰症状，结合体征、影像学检查，诊断支气管肺炎，加用肾毒性小的第三代头孢菌素类抗生素抗感染，止咳化痰治疗。患儿病情好转后出院，出院后规律服药。考虑可明确诊断肾病综合征，但需分型。

足量激素口服3周后患儿尿蛋白＋24小时尿蛋白定量为少量蛋白尿，病情好转，治疗有效，考虑激素敏感型肾病综合征。患儿吃自家果园的杏子之后出现腹泻，感染后出现颜面部水肿及尿蛋白阳性，当地医院建议转上级医院。患儿足量《规律用药，尿蛋白减少，临床表现明显好转后再次出现水肿、尿蛋白阳性，原因何在？是否为激素耐药型肾病综合征？存在影响激素疗效的因素？存在潜伏感染灶？

病程中，患儿无头痛，提示颅内压不高；无腹痛，尿清亮，排除肾血管栓塞；无气促、胸痛及呼吸困难，排除肺水肿。既往身体健康，排除继发性疾病，应重点询问是否存在过敏性紫癜、病毒性肝炎、系统性红斑狼疮。无特殊家族疾病史及遗传病史，排除家族性疾病史。

重新梳理患儿病史，患儿奶奶患有肺结核，目前正在抗结核治疗中。因此，考虑患儿可能存在结核潜伏感染。

（一）检查重点

（二）检查结果

体温36.6℃，脉搏92次/分，呼吸28次/分，血压114/70 mmHg，体重37kg，双眼睑中度水肿。咽部正常，无龋齿及口腔溃疡。肺部听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，心音有力，未及杂音。腹部膨隆，腹壁水肿，肝脾肋下未及，移动性浊音（＋）。阴囊水肿。双下肢中度凹陷性水肿。

（一）检查重点

1.尿液分析　尿蛋白，尿红细胞，24小时尿蛋白定量。

2.血生化　血清蛋白、胆固醇、肾功能测定。

3.体液免疫检查　补体、IgG、IgA、IgM、IgE。

4.感染相关检查　血常规、炎症指标、病原学检测、尿培养、胸部X线，针对感染进行检测。

5.电解质测定　钠、钾、钙等。

6.凝血功能测定　是否存在高凝状态、血栓形成。

7. 系统性疾病的血清学检查　抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗 Smith 抗体等。

（二）检查结果

1.血常规＋C反应蛋白  白细胞计数12.8×10⁹/L，中性粒细胞比例 48%，淋巴细胞比例40.60%，血红蛋白147g/L，血小板计数254×10⁹/L，C反应蛋白<8mg/L。

2.尿常规  尿蛋白＋＋＋，红细胞未见。

3.肝功能  丙氨酸氨基转移酶（ALTD17 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）36 U/L，血浆白蛋白17 g/L；电解质：Na⁺138.70 mmol/L，K⁺5.05 mmol/L；肾功能：尿素氮（BUN）4.7mmol/L，血肌酐（Cr）28.4 μmol/L，血尿酸（UA）294 μmol/L；血脂测定：总胆固醇12.08 mmol/L，甘油2.58 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.30 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.08 mmol/L。

4.24小时尿蛋白定量　1707.8mg/d【53.37mg/（kg·d）】。

5.补体系列　C3 1.16g/L，C4 0.29g/L，IgG 1.77 g/L，IgA 1.91 g/L，IgM 1.18 g/L，IgE 147 IU/L。

6.肺部CT　两肺纹理增多，右肺上叶索条影。

7.心电图　窦性心律不齐。

8.泌尿系统和腹水超声检查　腹水22mm，双肾实质回声增强。

9.狼疮系列　ANA，抗 dsDNA抗体，抗 Smith抗体均阴性。

10.结核检查　结核菌素（PPD）试验（＋＋＋），结核菌涂片阴性。

11.其他　凝血功能、炎症指标、病原学检测、尿培养、痰培养、乙肝抗体均正常。

肾病综合征的诊断思路见图21-5。

图21-5 肾病综合征诊断的思维导图

（一）该患儿诊断中存在的问题

1.诊断是否充分　患儿主要表现为眼睑水肿1个月余，9天前再次出现颜面部水肿，自测尿蛋白阳性，尿量明显减少，体格检查发现患儿重度水肿，实验室检查发现大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症，符合肾病综合征的临床特点。患儿无继发性疾病，除了大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、高度水肿"三高一低"症状，并无血尿、高血压、氮质血症和反复低补体血症等异常，可初步诊断为原发性单纯型肾病综合征。该患儿有咳嗽、咳痰病史，患儿奶奶患有肺结核，目前正在抗结核治疗中，患儿肺CT提示右肺上叶索条影，PPD试验（＋＋＋），结核菌涂片阴性，因此该患儿存在结核感染。

2.激素疗效判定　患儿足量激素治疗，排除激素剂量不足，但存在干扰激素疗效的因素，病程中有感染（腹泻），病情反复。患儿存在结核感染，但首诊治疗时评估不全，未给予正规治疗，为影响患儿激素疗效的因素，可延长观察至6～8周判断激素疗效。患儿激素治疗时间短，且存在干扰激素疗效的因素，因此虽再次出现定性及定量水平大量蛋白尿，但不符合复发定义（尿蛋白由阴转为大量蛋白尿3天，无感染证据），暂不能判定为复发。

3.病情反复的原因　该患儿吃自家果园的杏子后出现腹泻，随后再次出现颜面部水肿，尿蛋白阳性，尿量减少等，故该患儿消化道感染为病情反复因素之一。

（二）诊断

该患儿诊断原发性单纯型肾病综合征明确，排除肾炎型肾病综合征。早期激素治疗反应良好，病程中存在影响激素疗效的因素，同时治疗过程中出现感染，因此不能判定为激素依赖或无反应。该患儿目前无肾活检指征。

患儿入院后继续给予泼尼松60mg口服，贝那普利减轻蛋白尿，双嘧达莫抗凝治疗，呋塞米利尿消肿，同时给予异烟肼＋利福平预防性治疗3个月停药，暂不行肾穿。

出院后：①避免感染、过劳，预防接种疫苗。② 泼尼松60mg/d，分3次口服至尿蛋白转阴后改为晨顿服；同时服用异烟肼、利福平、双嘧达莫、钙剂、维生素D。③每天自查尿蛋白，每1～2周复查尿常规1次，每月复查血常规、肝肾功能、凝血功能、血脂分析。④密切随访。

2周后当地门诊随访，尿蛋白转阴，24小时尿蛋白定量正常，血清白蛋白、总胆固醇恢复正常。

患儿经同时给予抗结核治疗2周后尿蛋白转阴，明确结核感染影响了激素疗效，仍考虑激素敏感型肾病综合征，足量激素口服6周后改为隔日口服6周，后逐渐减量停药。

原发性单纯型肾病综合征，激素敏感型肾病综合征，结核感染。

图21-6 肾病综合征的治疗流程

本文摘自《儿科疾病诊疗思维》