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急性冠脉综合征的血运重建治疗策略

2023-11-19作者：论坛报木易资讯

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急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS涵盖了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），其中NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势。时间就是心肌，尽管急性心肌梗死是死亡风险极高的危重疾病，但如诊治及时，它是一个可救治的疾病。本文将总结现指南推荐的ACS患者血运重建治疗策略。

ACS的诊断标准

1. STEMI：cTn>99^th正常参考值上限(ULN)或CK-MB>99^th ULN，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之或以上者: 持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。

2. NSTEMI：cTn>99^th ULN 或 CK-MB>99^th ULN，并同时伴有下列情况之一或以上者: 持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的ST段压低或T波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。

3. UA：cTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置，少见 ST 段抬高（血管痉挛性心绞痛）。

ACS的治疗

1. 一般性常规处理

包括多功能心电监护、吸氧（有低氧血症时）、开放静脉通道，以及必要的镇痛（如使用吗啡）抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等均为常规治疗。

抗血小板药物包括：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、 P2Y₁₂受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。

抗凝药物包括：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐芦定。

2. 血运重建治疗策略

（1）STEMI患者的溶栓治疗

溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使首次医疗接触（FMC）至PCI时间明显延迟时，溶栓适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。

表1 STEMI患者的溶栓治疗的推荐

推荐意见	建议分类、证据等级
对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。	Ⅰ，A
发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无禁忌证者行溶栓治疗。	Ⅰ，A
发病3~12 h行溶栓治疗，其疗效不及直接PCI，但仍能获益	Ⅰ，A
发病12~24 h仍有持续或反复缺血性胸痛和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。	Ⅱa，C
拟行直接PCI者，PCI前不行溶栓治疗	Ⅲ，A
ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联 ST段抬高）不行溶栓治疗。	Ⅲ，B
STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不行溶栓治疗。	Ⅲ，C

溶栓治疗成功（血管再通）的临床评估（间接判定指标）：
①60～90 min内ECG抬高的ST段至少回落50%；

②CK-MB峰值提前至发病12 h ～ 14 h内；

③2 h内胸痛症状明显缓解；

④2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。

具备上述4项中的2项或2项以上者，考虑再通；但第③和④两项组合不能判定为再通。

表2 溶栓后PCI的推荐

推荐意见	建议分类、证据等级
经静脉溶栓治疗的患者溶栓后应尽早 (24 h内)送至PCI中心	Ⅰ，A
即使临床溶栓成功，也建议溶栓后2 h~24 h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建	Ⅰ，A
溶栓后出现心源性休克或严重急性心力衰竭时行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建	Ⅰ，A
对溶栓治疗失败患者行急诊补救性PCI	Ⅰ，A
溶栓成功后，如果出现再发缺血、血流动力学不稳定，以及危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时，行急诊PCI	Ⅰ，A

（2）STEMI患者直接行PCI心肌再灌注

当前国内外指南均推荐直接PCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略，并要求就诊至球囊扩张（D2B）时间＜90 min。

表3 STEMI患者PCI的推荐

推荐意见	建议分类、证据等级
推荐对所有发病<12小时且ST段持续性抬高的患者行再灌注治疗	Ⅰ，A
伴严重急性心力衰竭或心源性休克时(不受发病时间限制）	Ⅰ，B
发病12 ~ 24 h内存在持续性心肌缺血、心力衰竭或致死性心律失常的症状或体征。	Ⅰ，C
对因就诊延迟(发病后12~48 h)并具有临床和或心电图缺血证据的患者行直接PCI	Ⅱa，B
对于有多支血管病变的血流动力学稳定患者，指南也建议在罪犯血管的初次血运重建成功后，对重要的非罪犯血管，也需要进行分期PCI治疗，以降低患者死亡或心肌梗死风险。	Ⅰ
对于罪犯血管血运重建无并发症、低复杂性非罪犯冠脉病变和肾功能正常的血流动力学稳定患者。可以考虑在开通罪犯血管的同时，开通非犯罪血管。	ⅡB
在STEMI患者出现心源性休克、血流动力学已经出现不稳定的情况下，不推荐同时干预非犯罪血管	Ⅲ

（3）NSTEMI行PCI心肌再灌注

推荐意见	建议分类、证据等级
极高危缺血患者，包括：①心源性休克或血流动力学不稳定；②危及生命的心律失常或心脏骤停；③心肌梗死机械性并发症；④急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑤再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。建议行紧急介入策略(<2h)	Ⅰ，C
高危缺血患者，包括：①cTn动态改变；②ST段或T波动态演变(有或无症状)；③GRACE评分>140分。建议早期介入策略(<24 h)	Ⅰ，A
中危缺血患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，估算肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min•1.73m²)；③左心室功能下降(左心室射血分数<40%)或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心绞痛；⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦109分<GRACE评分<140分；⑧无创检查时反复出现缺血症状。建议介入策略(<72 h)。	Ⅰ，A
对无症状的低危患者，建议先行无创性检查(如负荷试验、心脏超声等)，寻找缺血证据，再决定是否采用介入策略。	Ⅰ，A