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成果名称：急性肾损伤电子预警系统的实施与评价
发表期刊：JAMA Network Open（IF= 10.5）
通讯作者：毛慧娟
第一作者：李婷、邬步云
主要作者单位：江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院
该研究为迄今亚洲最大规模的急性肾损伤（AKI）电子预警随机对照试验，发现电子预警能显著提升AKI诊断率和肾毒性药物停用率，有效改变临床管理行为，为将来优化AKI诊疗流程、改善患者预后提供了创新思路和实践依据。
AKI是住院患者常见的严重并发症，发生率高，且与高死亡率、心血管疾病风险增加以及慢性肾脏病的发生密切相关。早期识别和干预对改善预后至关重要。近年来，电子预警系统（e-Alert）被开发用于早期识别AKI，但既往研究结果不一致，其临床应用效果仍需验证。本研究旨在评估e-Alert结合集束化管理建议（care bundle）对医院获得性AKI患者的管理和临床预后的影响，探讨e-Alert能否改善患者的肾功能和其他临床结局，以及能否改变临床医生对AKI患者的管理行为。
本研究为前瞻性、单中心、双盲的随机对照临床试验（RCT），共纳入2208例符合KDIGO肌酐诊断标准的成年（≥18岁）AKI患者，随机分为AKI预警组和常规治疗组。预警组责任医师会收到AKI预警短信及集束化管理建议（care bundle），包括优化血流动力学、停用肾毒性药物、调整药物剂量、联系肾科会诊等；常规治疗组按标准流程管理。研究的主要终点事件是随机化7天后eGFR的最大变化值，次要终点事件包括以患者为中心的事件（包括死亡、透析、AKI进展和AKI恢复等）和以AKI管理措施为中心的事件（包括尿液检测、静脉输液、停用肾毒性药物、AKI诊断率、住院时间和住院费用等）。
2208例患者中位（IQR）年龄65（54-72）岁，男性占70.7%。在随机化的7天内，预警组估算肾小球滤过率（eGFR）的中位（IQR）最大绝对变化为3.7（−6.4-19.3）mL/（min·1.73 m2），非预警组则为2.9（−9.2-16.9）mL/（min·1.73 m2）（P = .24）。在探索性分析中，这一结果在所有亚组中都是稳健的。与非预警组相比，预警组患者获得更多静脉输液（927 [8.26%] vs 670 [61.8%]; P < .001），更少非甾体抗炎药（56 [5.0%] vs 119 [11.0%]; P < .001）和更多AKI诊断记录（560 [49.9%] vs 296 [27.3%]; P < .001）。两组之间以患者为中心的次要终点事件的发生率没有差异。
结果表明e-Alert虽未显著改善住院AKI患者短期预后，但是显著提高了AKI的诊断率和肾毒性药物的停用率，提示e-Alert能够有效改变临床医生对AKI患者的管理行为。未来研究还需要将预警与更高质量的干预措施相结合，以期改善患者肾功能和死亡风险。
这项RCT研究是迄今在亚洲人群中开展的规模最大的AKI e-Alert研究，结果显示，尽管e-Alert能够显著提高AKI诊断率和肾毒性药物的停用率，但并未显著改善短期肾功能、死亡率、透析率或AKI进展等关键预后指标。这一结果与既往的RCT研究结论一致，表明e-Alert能够有效改变医生的管理行为，为早期干预提供了有力支持。然而，这种行为改变并未转化为患者预后的显著改善，提示临床决策支持系统可能需要进一步优化，以更好地结合患者个体化需求。
争议与挑战
尽管e-Alert在临床决策方面显示出积极影响，但其对患者预后的改善仍存在争议。一方面，一些研究显示e-Alert能够降低AKI进展率、减少透析需求或缩短住院时间；另一方面，RCT研究结果多显示AKI预警对预后无显著影响，甚至可能增加透析风险。这种差异可能与研究设计、患者人群、预警时机和干预措施等多种因素相关。
此外，e-Alert在实际应用中还面临预警疲劳和脱敏的问题。频繁的预警可能导致医生对预警信息的忽视，从而降低预警系统的有效性。因此，如何优化预警系统的触发条件、减少无效预警，是未来需要解决的重要问题。
本研究成果为e-Alert的未来发展提供了重要启示。首先，预警系统的优化需要综合考虑患者群体、预警受众、预警时机和内容等因素。例如，针对高危人群（如老年患者、女性或基线肾功能较好的患者）的个性化预警可能更有效。其次，结合生物标志物的预警系统可能提高预警的准确性和及时性。生物标志物如尿NGAL、KIM-1等能够在血清肌酐升高之前检测到肾损伤，为早期干预提供机会。此外，预警系统的前移策略也值得探索。在AKI发生前对高风险患者进行预警和干预，可能比在AKI发生后干预更具效果。
本研究再次强调了e-Alert在临床决策中的价值，但也提示其在改善患者预后方面可能面临挑战。未来的研究需要进一步优化预警系统的触发条件、结合生物标志物和个体化干预措施，并探索预警系统的前移策略，以更好地应对AKI这一全球性公共卫生问题。
江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）肾内科
科主任，主任医师，教授
博士生（后）导师
现任：
江苏省医学会肾脏病学分会主任委员
江苏省研究型医院学会肾脏精准诊治委员会主任委员
江苏省康复医学会肾脏病康复专委会候任主任委员
江苏省医师协会肾脏病学分会候任会长
中国康复医学会肾脏康复专业委员会第二届委员会副主任委员
中国研究型医院学会血液净化分会常务委员
中国医院管理协会血液净化专业委员会常务委员
中国医药教育协会临床肾脏病学专业委员会常务委员
中国初级卫生保健基金会肾脏病防治公益基金专业委员会会员
江苏省肾脏病专业医疗质量控制中心副主任
江苏省中西医结合学会肾脏病分会副主任委员
曾在英国Bristol大学、意大利San bortolo医院研修。主持，参与完成多项国家级，省厅级科研项目，在研主持国家自然科学基金面上项目和国自然原创探索计划项目；以第一作者或通讯作者发表核心期刊论文近百篇，其中SCI收录40多篇；参编教材、专著10多部，其中副主编4部。获中华医学科技奖1项，江苏医学科技奖1项，江苏省新技术引进奖3项。
江苏省人民医院肾内科（南京医科大学第一附属医院）肾内科
医学博士 主治医师
从事肾内科专业工作10余年，熟练掌握肾内科常见病、多发病的诊断和治疗。专注于急性肾损伤临床科研，研究急性肾损伤电子预警、药物相关性急性肾损伤防治措施，以第一作者在JAMA Network Open、British Journal of Haematology、中华医学杂志等国内外知名期刊发表学术论文6篇。
江苏省人民医院肾内科（南京医科大学第一附属医院）肾内科
医学博士、副主任医师、专业型硕士研究生导师、江苏省青年医学人才。
擅长肾内科专科常见急慢性肾脏病的综合诊治，尤其擅长各种血液净化技术和各种重症肾脏病、急性肾损伤、尿毒症并发症的诊治。目前担任中国研究型医院协会血液净化专委会青年委员、江苏省医学会肾脏病分会青年委员、江苏省医院协会血液净化分会CRRT学组副组长。获得省部级临床研究课题3项，以第一作者/通讯作者在JAMA Network Open、Critical Care、Scientific Reports、Blood Purification、中华医学杂志、中华肾脏病杂志、肾脏病与透析肾移植杂志、中国血液净化等专业期刊发表临床研究论文40余篇，SCI收录20余篇，获江苏省医学新技术引进奖二等奖2项。
江苏省人民医院肾内科是一个集肾脏病临床、肾脏病理、血液净化、临床和基础研究四个方面于一体的科室，目前团队成员160余人，其中专科医生38人。毛慧娟教授主导的急性肾损伤（AKI）以及血液净化技术亚专科是科室五个亚专科团队之一。毛教授是国内从事AKI基础和临床研究的知名专家之一，针对AKI，她发起AKI的横断面调查研究，发现AKI的较高延迟诊断率和漏诊率；并进一步协同江苏省人民医院信息处建立AKI预警平台；在此基础上开展AKI预警对住院患者肾功能、预后和诊疗影响的随机对照试验。团队长期致力于AKI的预警、AKI的发生机制以及血液净化的应用与研究，整个团队成员各司其职、紧密协作，共同为攻克AKI难题而不懈努力。
每一项临床研究都倾注着研究团队的心血结晶。学习过后，您是否有所收获？或有疑问想与主创团队分享？请在评论区留言，期待与您交流！
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