高文 北京大学第一医院消化科 副主任医师，副教授

毕业于北京大学医学部，内科学博士

北京医学会幽门螺杆菌与早癌学会委员

北京医学会微生态与幽门螺杆菌学会委员

中国老年病学分会消化病专家委员会委员

擅长幽门螺杆菌感染及相关疾病的诊治

幽门螺杆菌的抗生素耐药是影响根除治疗效果的主要原因。以铋为基础的四联疗法，合用质子泵抑制剂（PPI）、阿莫西林和克拉霉素（CLR）作为一线疗法，是目前我国使用最广泛的方案。然而，最近由于对CLR耐药的幽门螺杆菌菌株的增加，一线根除方案的成功率有所下降。补救治疗过程中，供选择的常用抗生素如甲硝唑和氟喹诺酮类抗生素的耐药性仍较高。当然在补救治疗时通过抗生素敏感性测试来选择抗生素、进行个体化治疗是理想的情况，但在临床实践中不易推广。因此，如何在现有治疗方案和抗生素选择中，尽量提高根除效果是近年来的研究热点。我国的传统医学——中医中药在胃肠疾病的治疗中占有重要地位，既往合用多取其缓解症状、减少治疗中的不良反应的功效，而随着研究进展，学者们发现中药对幽门螺杆菌具有一定的辅助杀灭作用。

目前关于中医中药用于幽门螺杆菌感染的治疗的常用共识有两个，分别是发表于2018年的《全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识》和2020年的《成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家共识》。2018 年8 月4 日，第十三届全国幽门螺杆菌及消化疾病诊治临床论坛在北京召开，会议正式发布了由北京医学会、中华中医药学会脾胃病分会、世界中医药学会联合会消化病专业委员会、中国中西医结合学会消化病专业委员会、中国幽门螺杆菌信息中心等单位共同组织制定的首部《全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识》。2019年，《成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家共识》由中国中医药研究促进会消化整合医学分会组建共识制定专家组，参照国内外发表的相关指南和共识，就Hp引起的胃炎临床问题进行遴选及确定，针对中西协作诊治中的关键问题初步形成条文，内容涉及辨证分型、治疗方案、调摄及随访、疗效评定标准等，于2019 年3 月形成本共识意见初稿，经多次修改后于2020年正式发布。

两份共识均指出，当前我国幽门螺杆菌治疗面临巨大的挑战，同时针对临床困惑，给出了相应的治疗策略，为中西医整合治疗幽门螺杆菌感染相关疾病提供了指导。

此共识以整合医学理念为指导，从背景、整体策略、中医药优势、中西医整合多个层面集中论述了如何应对治疗中的瓶颈问题，是首部整合医学共识。共识在具有“整合医学理念、循证医学证据支持、强调个体化治疗、体现中国特色”特点的同时，也提出了“难治性幽门螺杆菌感染”、“标本兼治的分阶段综合疗法” 等新观点。

其特色内容为: ① 首次明确了“难治性幽门螺杆菌感染”的定义，并提出了“个体化整体评估”策略，完整且清晰地描绘了幽门螺杆菌相关疾病处理策略流程，为医师临床诊治提供了参考路径；②以全国多中心随机对照临床研究结果为循证医学证据，肯定了中药在根除治疗中的有效性，指出了中药有减少不良反应、减少抗生素用量的作用；③创新性提出了对难治性幽门螺杆菌感染进行“标本兼治的分阶段综合疗法”，即调整-根除-巩固的个性化整体治疗方案；④提出中医辨证幽门螺杆菌感染的证治分类以及中西医“病-证”结合用药的推荐方案，一定程度上体现了中医药特色。

关于中药用于根除治疗中的建议，共识列举了中医药治疗幽门螺杆菌感染的基础和临床证据，指出中药联合三联、四联疗法的疗效和优势；并强调，中医药治疗整体治疗原则是：总体以西医治疗为主，中医药发挥辅助作用。主要原因在于，当前中医药抗幽门螺杆菌的证据相对不充分，中药体外抗幽门螺杆菌效应低于敏感抗生素，中药单独体内抗菌作用证据较零散，更多的证据支持中药能够减少不良反应和提高根除率，因而基本上以中药联合三联、四联方案为主，实际上是基于简单的药效思维运用中药，而缺少了中医理论、中医规律的指导。因此，运用好中医药这一新的路径，必须强调中西医并重，使中医药理念贯穿始终，根据不同情形确定不同的治疗目的，以需求为导向，以中医理论为指引，解决怎么用、什么时候用、用什么的具体问题，才能够充分发挥中医药的优势，提高疗效的同时避免过度用药。

对于西医消化内科医师而言，如何抓主症、选择适宜的中成药是关键；而对于中医医师而言，幽门螺杆菌感染相关性疾病的证候特征以及如何把握中药介入时机是关键。抗生素不耐受患者用中药替代一种抗生素或减少整体根除治疗的疗程，症状明显患者用中药缓解症状，对幽门螺杆菌根除后还需要继续管理的慢病（如萎缩性胃炎) 应用中药缓解病理损伤等，环节不同，采取的策略亦不同。但无论采用中成药还是传统汤剂，理想情形下应由中医医师辨证施治，方能获取一定的疗效。

该共识主要以原则性意见为主，呈现西医导向、中医辅助和病多证少的布局，今后可随着证据的不断积累，进一步挖掘中医药优势，中西医并重，为临床中两个医学体系的交融指引了方向。

与2018年的《全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识》不同的是，《成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家共识》在中医辨证和中药的具体实践方面给出了更为具体的实操指南。

该共识将Hp感染归为特定邪气感染，指出现症感染多湿、热、气滞，以脾胃湿热、肝胃不和、寒热错杂为主要病机。若持续存在慢性感染，则多为虚实夹杂，将其分为脾胃湿热证、寒热错杂证、肝胃不和证、脾胃气虚证、脾胃虚寒证和胃络瘀阻证。

该《共识》指出，在Hp根除治疗中，仍以传统四联疗法为基础，辅以中成药或中草药辨证施治。与西医指南不同的是，针对不同辩证，给出了不同组方如：连朴饮加减、半夏泻心汤加减、柴胡疏肝散加减等。并特别指出，具有抗Hp作用的中药如大黄、黄连、黄芩、蒲公英、百药煎、吴茱萸、延胡索、大青叶等均可在辩证的基础上酌情选用。尤其对胃镜提示为肠上皮化生和上皮内瘤变的情况，可选用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、藤梨根、白英等药物。共识指出如需要长期用药，应注意不良反应。在中成药的选择上，提示具有临床研究支持的成药如荆花胃康胶丸、温胃舒胶囊、养胃舒胶囊可供选用，另外有报道小建中胶囊、东方胃药胶囊、六味安消胶囊亦可能有效。胃复春及摩罗丹对化生性萎缩的黏膜病变有一定作用。

（1）中医中药，与抗生素联合治疗能够缓解症状，减少治疗中的不良反应；

（2）有临床研究支持的中成药：荆花胃康、温胃舒、养胃舒、胃复春、摩罗丹；需辩证给药的经方或自拟方如连朴饮加减、半夏泻心汤加减、柴胡疏肝散加减、香砂六君子汤加减、黄芪建中汤加减、失笑散合丹参饮加减等；

（3）临床研究多为中药联合三联疗法，或中药+铋剂四联疗法；

（4）现有证据不足以表明传统医学+抗生素治疗的有效性，不能作为单一治疗方案，缺乏大样本的临床研究。

（本文版权属于中国医学论坛报社，转载须授权）