本文作者：湖州市中心医院  程震锋主任医师

近日，2021 ACC/AHA/SCAI冠脉血运重建指南发布。

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此前的文章中，我们已经针对新版美国指南推荐要点以及其中一些关键更新点进行过梳理，文末可阅读既往文章。今天，我们继续来讨论另一个实用话题：

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病24小时后，急诊PCI做还是不做？

（点击可查看、下载大图）

在2021美国指南中，没有看到发病超过24小时行急诊PCI的建议（持续心肌缺血、急性严重心衰和致命性心律失常者除外）。

而且新版美国指南认为，对于已经无症状且无严重缺血证据的患者，不建议对闭塞超过24小时的梗死血管行PCI。

都是权威指南，推荐意见却不同，具体到临实践，STEMI发病后24小时，急诊PCI做还是不做？

是要遵循最新的推荐吗？我们不妨先从各版指南引用的文献，去找一下造成这种差异的原因。

2018欧洲指南推荐12~48小时常规行急诊PCI的引文是指南参考文献的第233、234和239这三篇文献，最相关的是233、234两篇。

【文末可下载研究原文】

其中，第233篇参考的是一个国际、多中心、随机对照研究，发表在2005年的JAMA上。研究时间是 2001 年 5 月 23 日至 2004 年 12 月 15 日，入选的是发病12~48小时的STEMI患者。

患者被随机分配到使用阿昔单抗的冠脉支架置入术的侵入治疗组 (n=182) 或传统的保守治疗组 (n=183)。

主要终点是在随机分组后 5 至 10 天内对 347 名患者 (95.1%) 使用锝 Tc 99m SPECT检查得出的最终左心室梗死面积。次要终点是30 天时死亡、MI 再发或卒中的复合终点。

研究结果显示，分配到侵入治疗组的患者左室梗死面积（平均8.0%）明显小于保守治疗组的患者（平均13.0%；P <0.001)，侵入治疗组 8例 (4.4%) 和保守治疗组 12 例患者 (6.6%) 发生了 30 天时死亡、MI 再发或卒中等次要复合终点（相对风险，0.67；P=0.37）。

研究得出结论

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发病后12~48小时的STEMI患者，结合阿昔单抗行冠脉支架置入的侵入性治疗，可减少心肌梗死面积。

但仔细看基线资料，疼痛发作到入院时间平均在22.5个小时左右，随机时为23.2~23.4个小时，扩展到48小时以内不够严谨。

另外按照研究设计，阿昔单抗（造影后准备干预前）的配合使用与可能与PCI获益相关。

再看第234篇参考文献，研究时间在2005年5月1日至2007年4月26日，结果发表在2009年欧洲心脏杂志，比较了＜12小时（早到组）和12-72小时（晚到组）STEMI患者急诊PCI后梗死面积和挽救存活心肌的情况。

研究用心肌灌注成像 (MPI) 以来评估两组术前与术后30天最终梗死大小 （FIS，左室心肌百分比）、挽救指数（处于缺血风险的非梗死区域百分比）和左心室射血分数（ LVEF)。

晚到组 ( n = 55) 与早到组患者 ( n = 341 ) 相比，平均FIS 更大 （14% vs 7% ，P=0.005），挽救指数（53% vs 69% ，P=0.05）和 LVEF更低（48% vs  53% ，P=0.04）。但发现FIS、挽救指数和 LVEF 与症状持续时间的相关性较弱（R²值<0.10）。TIMI血流0级的患者（247例）中，晚到组患者的挽救指数低于早到组患者 （44% vs 57% ，P=0.03），晚到组尽管血管完全闭塞，但挽救了超过50％缺血风险心肌的比例达到了41％。

研究得出，

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STEMI发病超过12小时，尽管血管闭着，开通也能挽救大量心肌的结论。

这也是支持2018年欧洲指南推荐发病12~48小时STEMI患者常规行急诊PCI的证据。

但这一研究有些缺陷，晚到者组样本量偏少（55例），超过24小时的样本更少。

前一个研究的平均发病时间在24小时以内，第二个研究超过24小时的样本量太少。

所以，我认为欧洲指南得出发病24~48小时也常规行急诊PCI的Ⅱa类推荐证据力度不够。

再回到2021美国指南，发病12~24小时为Ⅱa推荐，将急诊PCI定在发病24小时以内，依据又是什么呢？

这个推荐表格上的发病12~24小时急诊PCIⅡa类推荐的引用文献21，其实就是欧洲指南的233，美国指南得出24小时以内急诊获益和我前面分析的观点一致，因为平均发病时间在24小时以内。

参考文献22是另外一篇文章，发表在2011年的美国心脏病学杂志上。

这是一个直接观察发病在12~24小时STEMI患者急诊PCI对心肌灌注影响的研究，纳入了2036例在症状出现后12至24小时内（晚到者）的STEMI患者。

有910例（44.7％）晚到者选择了侵入性介入治疗，有92％行PCI得到了再灌注。12个月后采用介入治疗的患者死亡率明显低于保守治疗的患者（9.3％ vs 17.9％，p<0.0001）。

这也是2021美国指南将急诊PCI定在24小时以内的一个证据，遗憾的是这一研究为前瞻性观察性研究，而非随机对照，证据级别低一些。

小结

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STEMI发病超过24小时，推不推荐急诊PCI？欧美指南各有自己的依据和考量。

从更严谨的角度来讲，我会倾向于美国指南，限定在24小时以内。

当然这是指稳定没有明显症状的STEMI患者，时间限制不适用于急性严重心衰、致命性心律失常和持续缺血等情况存在的患者。

另外超过12小时的患者，心梗后机械并发症的发生率也明显增加，以上研究均排除了此类患者，结论也不能套到这些患者身上。

还有室壁瘤存在是否影响到急诊PCI预后，还没有更细致的亚组分析，12小时以后需不需要积极干预，结果不得而知。

来源：震锋晨读

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