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下肢深静脉血栓形成(DVT)是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,其主要不良后果是肺动脉栓塞(PE)和血栓形成后综合征(PTS)。及时清除血栓,恢复静脉血流对于预防PE、提高急性下肢DVT患者的近期临床疗效以及减少PTS的发生具有重要意义。当前,除标准抗凝外,各种腔内治疗手段已广泛用于急性下肢DVT的治疗。整体治疗方案通过对这些腔内治疗方法进行优化组合,形成滤器置入、血栓清除、髂静脉一期球囊扩张支架植入、导管接触溶栓(CDT)和滤器取出的标准化治疗流程。
【专家介绍】
刘洪 教授
重庆医科大学附属第一医院
重庆医科大学附属第一医院血管外科 医学博士
美国亚利桑那州心脏医院血管与腔内血管外科访问学者
第5批援巴巴多斯中国医疗队队员
国际血管联盟(IUA)国际青年委员会委员
国际血管联盟(IUA)中国分部青年委员会委员
国际血管联盟(IUA)中国分部静脉血栓栓塞专委会委员、秘书
亚太血管学术联盟出血防止专业委员会委员
中国医师协会腔内血管学专业委员会青年委员会委员
中国医师协会腔内血管学专业委员会静脉倒流疾病专家委员会委员
病例基本情况
男性,54岁,左下肢突发肿胀4天入院,既往10天前于外院行左肾囊肿切除术,术后长期卧床,下肢肿胀进行性加重。
入院查体:左下肢全肢明显肿胀,皮肤张力高,为非凹陷性水肿。皮肤无发红,皮温不高(图1)。双下肢足背胫后动脉均可满意扪及。
图1. 患者双下肢,左下肢全肢较对侧明显肿胀
相关辅助检查
1、血常规、生化:正常;
2、凝血象DIC全套:D二聚体:24.23mg/L,余正常;
3、彩超:左侧髂、股静脉血栓形成;余下肢深静脉血流信号自发显影;左侧股深静脉血液反流。
4、CTPA:未见明显肺栓塞征象。
病例分析
诊断:左下肢深静脉血栓形成(中央型)。
该患者诊断明确,考虑为左肾囊肿切除术后长时间卧床导致左下肢深静脉血栓形成,起病急,处于疾病急性期。无明显手术禁忌,适合采取整体治疗方案进行快速康复治疗。
手术计划
下肢深静脉血栓形成整体治疗方案:(1)IVC滤器:滤器植入为机械血栓清除的绝对适应症,若患者同意,入组新型国产滤器;(2)机械血栓清除(PMT):患侧腘静脉或者膝下静脉入路,采用AngioJet清除血栓;(3)髂股静脉球扩/支架:血栓清除后根据髂股静脉狭窄情况决定;(4)CDT:对于残留的血栓,采取导管接触溶栓清除;(5)滤器取出:血栓清除,血栓风险降低后适时取出滤器;(6)抗凝治疗:贯穿治疗始终,足剂量组疗程。
手术细节及术后管理
1、IVC滤器置入:右侧股静脉入路,置入IVC滤器。右髂静脉通畅,左髂静脉血栓蔓延至下腔静脉。该患者为浙江归创新型国产腔静脉滤器第一例入组病人(图2)。
图2. IVC滤器置入。a:赵渝主任调试新型国产腔静脉滤器;b:下腔静脉造影,左髂静脉血栓蔓延至下腔静脉;c:滤器植入后造影。
2、机械血栓清除(PMT)
(1)入路:直接射线下穿刺腘静脉存在一定难度及有导致腘动脉损伤、假性动脉瘤和动静脉瘘等风险,遂决定穿刺膝下静脉。调整探测器角度,射线下将胫腓骨充分分开。根据骨像在二者之间定位腓静脉,直接穿刺。见回血(黑色),顺利植入导丝,根据导丝走形,确认方向(图3)。如若穿到动脉,仍先植入导丝,作为参照,再在其旁边穿刺伴行的静脉,提高成功几率。
图3. PMT下肢深静脉穿刺入路。a:三维解剖图显示腓静脉在胫腓骨之间;b:21G微穿针直接穿刺胫腓骨之间区域,见回血植入导丝;c:导丝走形顺利,进入腘静脉;d:造影确认穿刺成功。
(2)左下肢深静脉造影:左侧髂股静脉血栓形成(图4)。
图4. 造影显示左侧髂股静脉血栓形成。a和b:股静脉中远段和腘静脉通畅,可见瓣膜影;c:髂静脉和股静脉近端血栓形成。
(3)更换入路:因为血栓位置较高,遂在导丝引导下直接穿刺股静脉,建立AngioJet导管入路(图5)。
图5. 左侧股静脉新入路建立。a:在膝下入路导丝引导下,直接穿刺股静脉,顺利植入导丝,建立更近的新入路;b:导丝导管配合通过闭塞的髂静脉;c:顺利建立AngioJet导管通路。
(4)AngioJet药物喷射+负压吸栓:将尿激酶20万IU+100ml NS均匀喷射于血栓中。溶栓15分钟。顺血流方向吸栓,从股静脉至髂总静脉,1个来回,速度1-2cm/s,抽吸时长30s。术中吸至髂总静脉时,患者稍感腰痛及心慌,生命体征维持正常。血栓清除后,造影显示左侧髂静脉明显狭窄,局部可见充盈缺损(图6)。
图6. AngioJet机械血栓清除。a:AngioJet主机;b:导管先喷药溶栓,再负压吸栓;c:PMT后造影显示左侧髂静脉明显狭窄,局部可见充盈缺损。
3、髂静脉球囊扩张+支架置入
(1)球囊扩张:12mm*80mm球囊扩张左侧髂总静脉,扩张时腰骶部疼痛明显,说明扩张直径已到位,不再加用14mm球囊。球扩后造影:左侧髂总静脉长短狭窄(图7)。
图7. 左髂静脉球囊扩张。a和b:12mm*80mm球囊扩张左侧髂总静脉,扩张时可见明显压迹;c:球扩后造影示左侧髂总静脉长段狭窄。
(2)支架置入:手推路图定位,置入Smart 14mm*80mm支架,球囊后扩张(图8)。
图8. 髂静脉支架植入。a:手推路图定位左髂静脉开口,仍可见开口处充盈缺损;b:植入Smart 14mm*80mm支架,为充分覆盖长入下腔内的血栓,以防血栓将支架开口盖帽,支架申入下腔长度比平常多,至少和血栓平齐,释放后支架开口触碰到对侧下腔静脉壁;c:支架远端未能完全覆盖病变血管;d:再续接Smart 12mm*80mm支架,近端重叠2cm,远端未超出骨盆边缘,予以等直径球囊后扩。
(3)双髂静脉及左下肢静脉造影(图9)。
图9. 术后造影结果。a:支架将左髂静脉开口处血栓贴壁,未影响双侧髂静脉血流;b:支架充分覆盖髂静脉病变段,左髂静脉血流通畅;c:左下肢深静脉血流通畅,无明显瘀滞,管腔残留少量血栓。
4、CDT
(1)因左侧深静脉仍残留少许血栓,于左侧股静脉入路留置深静脉导管,予尿激酶60万IU+肝素1支/天持续泵入。溶栓24小时,患肢肿胀明显消退(图10)。彩超监测肾脏未见出血。
图10. CDT。A:左侧股静脉入路留置深静脉导管行CDT,溶栓前患肢肿胀;b:溶栓24小时后患肢肿胀明显消退。
(2)造影结果示血栓溶解(图11)。虽D二聚体值仍较高,考虑左肾脏术后10天,继续溶栓增加出血风险,故停止溶栓,拔出深静脉导管。予以低分子肝素1支 bid抗凝治疗。
图11. CDT后造影结果。A:髂股静脉、下腔静脉血流通畅,未见明显充盈缺损;b:三维重建显示支架形态良好。
(3)术后1周,拟行滤器取出,造影见下腔血栓(图12)。期间APTT值在正常范围。
图12. 下腔静脉血栓形成。a和b:正位和侧位显示下腔静脉不完全血栓,血栓从髂静脉开口蔓延至滤器下方;c:右侧髂静脉造影见下腔静脉充盈缺损。
(4)予以下腔静脉留置溶栓导管,尿激酶100万+1支肝素溶栓治疗(图13a)。溶栓24小时造影示下腔血栓增加(图13b)。
图13.下腔静脉置管溶栓
(5)更改溶栓方案为尿激酶100万IU+利伐沙班15mg bid。分别在溶栓2天和4天后造影示血栓明显减少至完全溶解(图14)。D二聚体变化如图15。
图14. 下腔静脉血栓溶解。a:再溶栓2天后滤器内少许充盈缺损;b:再溶栓4天后血栓完全溶解。
图15. D二聚体变化情况。6月1日为拟行滤网取出当日,予以尿激酶+肝素方案溶栓;6月3日更改方案为尿激酶+利伐沙班。
5、IVC滤器取出
(1)经颈静脉入路取出滤器,取出后下腔静脉通畅,内膜完整(图16)。
图16. 下腔静脉滤器取出。A:再次造影示下腔静脉通畅;b:经颈静脉入路抓捕滤器并取出;c:取出后下腔静脉通畅,内膜完整。
(2)取出的滤器结构完整,无血栓残留(图17)。
图17. 取出的滤器
6、术后观察及康复指导
(1)利伐沙班15mg bid 3周,再改为20mg Qd 至术后3月;
(2)压力治疗:医用弹力袜3月。
术后1、3、6月复查彩超,术后1年复查 CTV。随访结果显示患者左下肢痊愈,肢体不肿,左侧髂静脉支架内血流通畅,左下肢深静脉通畅。
病例总结
(1)对于急性深静脉血栓患者,早期及时清除血栓,恢复血流通畅,对于预防PTS的发生起关键作用;下肢深静脉血栓整体治疗方案可达到治愈血栓的作用。
(2) 本例采用骨像定位穿刺腓静脉,再引导穿刺股静脉,最终建立后续手术操作轨道;鼓励掌握全下肢静脉穿刺技巧,根据疾病需求选择合适的穿刺部位。
(3) 本例在第一次CDT后有血栓蔓延情况,考虑为多因素影响的结果,比如本来有血栓位于髂静脉开口,低分子肝素剂量不足等问题,但后者可能为主要的原因,期间APTT值一直未升高,D二聚体值维持在较低水平。第二次CDT采用尿激酶+肝素方案,血栓仍蔓延,更换为尿激酶+利伐沙班后,血栓迅速溶解,D二聚体先升高,然后下降,考虑为肝素剂量不足或者存在肝素抵抗可能。当肝素或者低分子肝素抗凝效果不理想时,应及时寻找原因,补充剂量,筛查肝素抵抗指标(凝血酶III,X因子,活化凝血时间ACT等)。实践证明,利伐沙班有着比较可靠的抗凝效果。
(4) 无血流,无溶栓。对于深静脉血栓溶栓治疗,良好的流入流出道是必要条件。所以整体治疗方案中,血栓清除后一期采用支架解除髂静脉狭窄很有必要。本例髂静脉开口处的血栓,采用支架直接贴壁,避免了其对血流的影响。
(5)滤器是对血栓治疗过程中的保险,一旦高风险期度过,可以尽早取出。
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