刘洪 教授

重庆医科大学附属第一医院

重庆医科大学附属第一医院血管外科 医学博士

美国亚利桑那州心脏医院血管与腔内血管外科访问学者

第5批援巴巴多斯中国医疗队队员

国际血管联盟（IUA）国际青年委员会委员

国际血管联盟（IUA）中国分部青年委员会委员

国际血管联盟（IUA）中国分部静脉血栓栓塞专委会委员、秘书

亚太血管学术联盟出血防止专业委员会委员

中国医师协会腔内血管学专业委员会青年委员会委员

中国医师协会腔内血管学专业委员会静脉倒流疾病专家委员会委员

  男性，54岁，左下肢突发肿胀4天入院，既往10天前于外院行左肾囊肿切除术，术后长期卧床，下肢肿胀进行性加重。

  入院查体：左下肢全肢明显肿胀，皮肤张力高，为非凹陷性水肿。皮肤无发红，皮温不高（图1）。双下肢足背胫后动脉均可满意扪及。

1、血常规、生化：正常；

2、凝血象DIC全套：D二聚体：24.23mg/L，余正常；

3、彩超：左侧髂、股静脉血栓形成；余下肢深静脉血流信号自发显影；左侧股深静脉血液反流。

4、CTPA：未见明显肺栓塞征象。

诊断：左下肢深静脉血栓形成（中央型）。

该患者诊断明确，考虑为左肾囊肿切除术后长时间卧床导致左下肢深静脉血栓形成，起病急，处于疾病急性期。无明显手术禁忌，适合采取整体治疗方案进行快速康复治疗。

下肢深静脉血栓形成整体治疗方案：（1）IVC滤器：滤器植入为机械血栓清除的绝对适应症，若患者同意，入组新型国产滤器；（2）机械血栓清除（PMT）：患侧腘静脉或者膝下静脉入路，采用AngioJet清除血栓；（3）髂股静脉球扩/支架：血栓清除后根据髂股静脉狭窄情况决定；（4）CDT：对于残留的血栓，采取导管接触溶栓清除；（5）滤器取出：血栓清除，血栓风险降低后适时取出滤器；（6）抗凝治疗：贯穿治疗始终，足剂量组疗程。

1、IVC滤器置入：右侧股静脉入路，置入IVC滤器。右髂静脉通畅，左髂静脉血栓蔓延至下腔静脉。该患者为浙江归创新型国产腔静脉滤器第一例入组病人（图2）。

2、机械血栓清除（PMT）

（1）入路：直接射线下穿刺腘静脉存在一定难度及有导致腘动脉损伤、假性动脉瘤和动静脉瘘等风险，遂决定穿刺膝下静脉。调整探测器角度，射线下将胫腓骨充分分开。根据骨像在二者之间定位腓静脉，直接穿刺。见回血（黑色），顺利植入导丝，根据导丝走形，确认方向（图3）。如若穿到动脉，仍先植入导丝，作为参照，再在其旁边穿刺伴行的静脉，提高成功几率。

（2）左下肢深静脉造影：左侧髂股静脉血栓形成（图4）。

（3）更换入路：因为血栓位置较高，遂在导丝引导下直接穿刺股静脉，建立AngioJet导管入路（图5）。

（4）AngioJet药物喷射+负压吸栓：将尿激酶20万IU+100ml NS均匀喷射于血栓中。溶栓15分钟。顺血流方向吸栓，从股静脉至髂总静脉，1个来回，速度1-2cm/s，抽吸时长30s。术中吸至髂总静脉时，患者稍感腰痛及心慌，生命体征维持正常。血栓清除后，造影显示左侧髂静脉明显狭窄，局部可见充盈缺损（图6）。

3、髂静脉球囊扩张+支架置入

（1）球囊扩张：12mm*80mm球囊扩张左侧髂总静脉，扩张时腰骶部疼痛明显，说明扩张直径已到位，不再加用14mm球囊。球扩后造影：左侧髂总静脉长短狭窄（图7）。

4、CDT

（1）因左侧深静脉仍残留少许血栓，于左侧股静脉入路留置深静脉导管，予尿激酶60万IU+肝素1支/天持续泵入。溶栓24小时，患肢肿胀明显消退（图10）。彩超监测肾脏未见出血。

（2）造影结果示血栓溶解（图11）。虽D二聚体值仍较高，考虑左肾脏术后10天，继续溶栓增加出血风险，故停止溶栓，拔出深静脉导管。予以低分子肝素1支 bid抗凝治疗。

（3）术后1周，拟行滤器取出，造影见下腔血栓（图12）。期间APTT值在正常范围。

（4）予以下腔静脉留置溶栓导管，尿激酶100万+1支肝素溶栓治疗（图13a）。溶栓24小时造影示下腔血栓增加（图13b）。

（5）更改溶栓方案为尿激酶100万IU+利伐沙班15mg bid。分别在溶栓2天和4天后造影示血栓明显减少至完全溶解（图14）。D二聚体变化如图15。

5、IVC滤器取出

（1）经颈静脉入路取出滤器，取出后下腔静脉通畅，内膜完整（图16）。

（2）取出的滤器结构完整，无血栓残留（图17）。

6、术后观察及康复指导

（1）利伐沙班15mg bid 3周，再改为20mg Qd 至术后3月；

（2）压力治疗：医用弹力袜3月。

术后1、3、6月复查彩超，术后1年复查 CTV。随访结果显示患者左下肢痊愈，肢体不肿，左侧髂静脉支架内血流通畅，左下肢深静脉通畅。