病例汇报：71岁女性，既往病史：良性特发性血小板减少症10年以上，2型糖尿病已控制，高血压，无卒中史，于2019年9月在医院外偶然发现肺结节。最初到我们医院就诊时，肺结节尚未进行活检。

2019年11月第2周，患者出现急性发作性头晕、面部不对称、失语，NIHSS评分为12分。迅速给予rtPA静脉注射，头部CTA显示左侧大脑中动脉(MCA)M1段闭塞。给予患者机械取栓治疗，单次抽吸后，MCA供血区顺行血流几乎完全恢复，TICI评分为2C(图1)。在取栓后24h，患者NIHSS降至5，两天后，她被转移到外院接受持续的卒中治疗。在转移过程中，尽管她有免疫性血小板减少症(ITP)病史，仍决定服用阿司匹林81 mg，并应用治疗剂量低分子量肝素。患者于取栓术7天后出院，在住院期间进行了一次完整的卒中检查。超声心动图显示射血分数良好，无卵圆孔未闭，无瓣膜异常，无血栓。颈部的CTA未显示颈动脉分叉疾病的证据，因此没有确定卒中病因。出院时，患者按照血液学/肿瘤学建议继续服用阿司匹林81 mg。

近两周后，患者再次出现复发症状，包括右侧面部下垂和右侧无力。NIHSS为11。因为近期卒中绝对禁忌证，本次未给予rtPA应用。CTA显示左侧MCA-M1再发堵塞。再次成功给予机械取栓治疗，一次直接抽吸后，MCA供血区顺行血流几乎完全恢复，TICI评分为2C(图2)。术后24h头部CT显示，患者出现点状出血(左基底节区/内囊、左额叶旁位、胼胝体体和左颞叶内侧)(图3)。由于出血和血小板计数42,000，患者停用阿司匹林。临床稳定，NIHSS为3，患者再次被转移到外院。

在外院，患者在与血液学/肿瘤学小组讨论后开始服用阿司匹林325 mg，并出院回家。出院后2 d，门诊神经内科对患者进行评估，建议患者使用低分子量肝素。然而，患者拒绝，仍然只服用阿司匹林325 mg。

第二次取栓6 d后，患者再次以失语和左侧面部下垂的症状返回我院，NIHSS评分为8。新发现右侧M2明显下分支闭塞，并成功使用可回收支架和抽吸相结合进行了第三次血栓切除术，TICI评分为2C。取栓后，NIHSS改善至2(图4)。随访24 h头部CT未显示出血转化。在患者发生第三次缺血性卒中取栓2 d后开始服用阿司匹林和应用低分子量肝素。此后她一直服用阿司匹林，出院时停用低分子量肝素。

随后于2019年12月对患者的可疑肺结节进行了活检，确认为EGFR+黏液腺癌。2020年2月，该患者的临床情况有所改善，并开始使用奥西替尼(Tagrisso)治疗癌症。

讨论：导致癌症患者栓塞性和缺血性卒中风险增加的机制是多因素的，与疾病程度、肿瘤生物学、局部和全身炎症、癌症治疗方法和患者相关因素有关。癌症患者卒中的风险似乎也与癌症的侵袭性有关；肺部，胰腺，结肠直肠和原发性脑部肿瘤的风险最高。

最近的基础科学研究主要集中在炎症在癌症相关卒中的病理生理机制中所起的作用。具体来说，研究人员最近提出了细胞外囊泡(extracellular vesicles，EVs)和中性粒细胞的细胞外陷阱(neutrophil extracellular traps，NETs)的作用，它们是主要由中性粒细胞DNA组成的细胞外纤维网络。目前的理解是，癌细胞产生循环EVs、组织因子和促癌剂以及其他炎症细胞因子。NETs被建议作为收集红细胞、血小板、纤维蛋白原的支架，导致下游血栓形成。这导致了进一步的研究来评估NET特异性生物标志物及其在确定患者促凝状态风险方面的有用性。

最近，多次机械血栓切除术对复发性大血管闭塞患者的影响已被评估。然而，但重复取栓的患者数量很少。由于重复取栓的罕见性，进一步的研究是必要的。此外，在恶性肿瘤的情况下，重复机械取栓的应用仍有待明确界定。

在有潜在或疑似恶性肿瘤的患者进行急性缺血性卒中干预时，抗血栓治疗的使用指南尚未建立。对于这类群体的二级预防，通常做法是开始使用低分子量肝素。这种常见的做法是基于研究设计的管理复发性深静脉血栓栓塞，而不是急性缺血性卒中。最近，来自Hokusai静脉血栓栓塞癌症试验和Select-D Pilot试验的证据表明，与低分子量肝素相比，口服Xa因子抑制剂在复发性静脉血栓栓塞或大出血的结局方面无劣效性。其中，是否启动低分子量肝素是通过权衡风险、获益、癌症类型、是否存在脑转移、血细胞计数、当前癌症治疗和肾脏损害等临床判断来决定的。

卒中二级预防的另一种抗血栓选择是抗血小板治疗，通常是阿司匹林。人们担心抗血小板治疗可能不能充分抵消癌症介导的高凝性，而高凝性是癌症相关卒中的一个主要因素。目前，很少有研究将抗凝治疗与抗血小板治疗在癌症和急性缺血性卒中患者中的应用进行比较。

在急性缺血性脑卒中机械取栓方案中，症状性颅内出血程度对患者预后有重要影响。目前的指南建议，一旦发生出血转化，所有的抗血小板/抗凝治疗都要在严格控制血压同时进行。在大多数临床医生中，基于患者的稳定性，阿司匹林可以在出血后的头两天内开始使用，而抗凝至少要保持两周。然而，正如我们的病例一样，在潜在恶性肿瘤患者取栓后出血转化的情况下，抗血小板/抗凝治疗的使用尚无明确的指南。

结论：尽管最初做出了努力，但对于机械取栓后疑似或确诊恶性肿瘤患者的抗栓治疗的应用，缺乏明确的指导。回顾文献表明，通过抗血栓治疗控制患者的高凝性可以改善临床结果。然而，需要进一步的研究来确定最佳的抗血栓药物和急性卒中干预后的时间过程。

来源：郑州市中心医院卒中中心

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