颈动脉漂浮血栓（carotid free-floating thrombus，CFFT）系指附着于动脉壁的血栓，其远端周围有动脉血流，周期性运动与心动周期相关，因血栓呈漂浮状态，故称漂浮血栓，也称腔内血栓（ILT）。最早可追溯至1905年，Chiari在尸检中发现一长约1.50cm的腔内血栓并认为其可能是脑卒中的病因；此后多为神经外科医师在颈动脉手术中发现。诊断主要依靠颈动脉双功能超声（CDUS），但受检测者操作技术的限制，存在漏诊、误诊的可能；CTA是常用的临床诊断颈动脉狭窄的无创性方法，可全方位、多角度观察血管细微结构，目前已经成为首选方法。基于CTA的研究显示，急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者颈动脉漂浮血栓发生率约为3.2%，引起越来越多学者的关注，但目前国内仅以个案报道为主，尚无统一的诊断标准和治疗原则。随着急性缺血性卒中血管内治疗技术的发展，颈动脉漂浮血栓的血管内治疗成为可能，但应注意与颈动脉溃疡斑块相鉴别，二者药物治疗方案完全不同。本文拟对近年来颈动脉漂浮血栓的诊断与治疗进展进行综述，以期提高临床诊断与治疗。

1. DSA

20世纪70~80年代中期主要在DSA检查中发现颈动脉漂浮血栓，其在缺血性卒中患者中的检出率为0.4%~1.5%。1973年，Roberson等对9例颈总动脉（CCA）或颈内动脉（ICA）狭窄患者分别行股动脉插管和双侧选择性颈总动脉造影术（6例）以及经皮颈动脉插管术（3例），8例检出颈动脉漂浮血栓，并提出血栓周围存在造影剂是诊断颈动脉漂浮血栓的决定性特征，他们还认为，颈动脉漂浮血栓逐渐堵塞血管可能与神经功能缺损进展相关。

2. 颈动脉超声

颈动脉超声是颈动脉狭窄的无创性筛查手段，一项缺血性卒中患者非狭窄颈动脉漂浮血栓超声研究发现，其漂浮血栓检出率为0.18%，典型的颈动脉超声表现为：病变结构相对均质（无高回声区），表面光滑，周围血流速度无明显增快，病变形态细长，较宽处附着于颈动脉球部，随心动周期运动，血栓随时间推移逐渐缩小。

3. CTA

（1）诊断标准：研究显示，CTA原始图像或最大密度投影（MIP）与DSA评估颈动脉狭窄程度的相关性高于血管分析方法，对重度狭窄的诊断灵敏度和特异度分别为75%和96%。2013年，美国神经放射学会（ASNR）、美国放射学会（ACR）和美国神经介入外科学会（SNIS）发表联合声明，推荐CTA作为筛查颈动脉狭窄或闭塞的首选方法；《脑血管病影像规范化应用中国指南》也建议CTA用于评估主动脉弓以上头颈部动脉及其分支狭窄或闭塞，并强烈推荐联合颈动脉超声和CTA以提高诊断准确性，从而进行病因诊断。目前关于颈动脉漂浮血栓的CTA表现尚缺乏一致性指南或共识，其诊断标准主要源自样本量相对较大的病例对照研究。2007年，一项队列研究通过排除起源于或固定于颈动脉的漂浮血栓如栓子、延伸至颈动脉的弓形血栓等，将“颈动脉漂浮血栓”理想定义为附着于动脉壁的细长血栓，其最远端有周围血流，周期性运动与心动周期相关。后续的颈动脉漂浮血栓CTA研究纳入标准主要为，可见残留管腔且呈偏心性狭窄；血栓部分闭塞，未完全堵塞血管；血栓边缘光滑、清晰；管壁无钙化（图1）。（2）特征性表现：“线样征（string sign）”和“甜甜圈征（donut sign）”是颈动脉漂浮血栓的特征性CTA表现（图2）。2014年，一项队列研究提出“甜甜圈征”并以该征象定义纳入标准，结果显示，近端颈内动脉向颅内方向延伸>3.8mm的充盈缺损较复杂溃疡斑块更易发生颈动脉漂浮血栓，从而确定颈动脉漂浮血栓的影像学诊断标准。2021年，Torres等对诊断颈动脉漂浮血栓的充盈缺损长度阈值进行验证，发现充盈缺损长度>3.8mm诊断颈动脉漂浮血栓的灵敏度为88%、特异度为83%，且充盈缺损长度每增加1mm，颈动脉漂浮血栓发生率增加4.6倍。

颈动脉超声、DSA和CTA均是颈动脉漂浮血栓的检查方法，尤以CTA最为常用且最具特异性。颈动脉超声依赖检查者的操作和经验以及检测仪器，存在漏诊、误诊的可能；DSA虽是脑血管病变的诊断“金标准”，但因漂浮血栓有相当一部分游离于管腔，其周围有造影剂充盈，可不表现为典型颈动脉狭窄征象，导致误判的可能；CTA则是一种无创性、高效诊断方法，可多层面观察血管细微结构，在颈动脉漂浮血栓诊断方面的优势较为突出。

颈动脉漂浮血栓与颈动脉粥样硬化斑块在CTA上均表现为不同长度和形态的管腔内充盈缺陷，二者鉴别诊断十分必要，关乎治疗的紧迫性和治疗方案的选择，狭窄率>50%的症状性颈动脉斑块需急性血运重建，但颈动脉漂浮血栓有可能高估狭窄率且常采用药物治疗。

1. 药物治疗

2019年，一项基于CTA诊断颈动脉漂浮血栓的回顾性研究显示，颈动脉漂浮血栓最常见于颈内动脉，约占65.6%，累及大脑中动脉（串联病变）较少见，仅占3.3%；病因主要为颈动脉粥样硬化（82.0%），中位狭窄率为68%，故重度颈动脉狭窄更易出现颈动脉漂浮血栓，治疗方面推荐肝素联合1种抗血小板药物，总体预后良好，约75.4%患者预后良好［改良Rankin量表（mRS）评分≤2分］，23%和1.6%患者开始康复治疗前mRS评分3和4分。2019年报道的脑卒中患者颈动脉漂浮血栓发生率为1.3%，2000年以前为0.4%，2000年后因CTA的应用，发生率增至1.6%，但并无证据表明早期抗凝治疗可以降低血管事件或死亡的短期风险。对于颈动脉漂浮血栓是否应在急性期进行抗凝治疗，是否应用单一抗血小板或双重抗血小板药物，或者是否应用抗血小板药物联合抗凝药物，未来尚待进一步研究。

2. 血运重建

颈动脉漂浮血栓的外科治疗可以选择颈动脉内膜切除术（CEA），个案报道较多，而缺乏随机对照试验、病例对照研究和队列研究。2019年，Tolaymat等报告6例颈动脉漂浮血栓采用颈动脉内膜切除术，均无术后并发症，平均随访252天，其中4例随访中未再发生狭窄、血栓复发、脑卒中恶化或复发。虽然各国指南均不推荐颈动脉内膜切除术作为狭窄率<50%的症状性颈动脉狭窄的一线治疗方法，但有学者提出由于颈动脉漂浮血栓发生血管事件的风险较高，可考虑伴颈动脉漂浮血栓的狭窄率<50%的症状性颈动脉狭窄行颈动脉内膜切除术。

3. 血管内治疗

随着介入材料的发展，越来越多的颈动脉漂浮血栓采取血管内治疗，早期多采用颈动脉支架成形术（CAS），通常选择术中斑块脱落较少的闭环支架，如Wallstent支架（美国Boston Scientific公司）。随着急性大动脉闭塞血管内治疗的开展以及微创、非植入概念的引入，颈动脉漂浮血栓的血管内治疗（EVT）逐渐开展，2018年Fitzpatrizk等应用颈动脉支架成形术中材料远端保护装置和取栓支架成功治疗4例颈动脉漂浮血栓。本研究团队于2022年采用颈动脉超声辅助血管内治疗成功治疗1例颈动脉漂浮血栓。

综上所述，颈动脉漂浮血栓发生率并不低，且存在较高的血管事件风险，抗凝、抗血小板或血运重建均预后良好，但何种治疗方案更理想尚待进一步探究。未来的研究应对比分析不同药物（如双重抗血小板药物或抗凝药物）的有效性和安全性。随着研究的深入，未来更多研究将基于CTA诊断标准入组，同时还需提高影像科医师对颈动脉漂浮血栓的重视。