1. 目前临床上对微卫星稳定（MSS）型的转移性结直肠癌（mCRC）的治疗手段有哪些？治疗中存在哪些难点？

刘红利教授：CRC约占所有癌症的10%，发病率高居所有肿瘤第二位^[2]。由于CRC发病初期较为隐匿，因此约20%的患者初诊时已经是mCRC。mCRC早期治疗手段以化疗为主，FOLFOX（5-FU+LV+奥沙利铂）和FOLFIRI（5-FU+LV+伊立替康）等方案的广泛应用提高了患者的总生存（OS）。而随着靶向治疗的进展，抗血管生成药物及抗EGFR单克隆抗体等分子靶向药物逐渐应用于mCRC临床治疗中，为患者带来更多治疗选择。

抗血管生成治疗在mCRC治疗领域具有重要地位，贝伐珠单抗是第一个进入mCRC临床治疗的抗血管生成药物。多项II期和III期研究已证实在基于5-FU的化疗联合贝伐珠单抗可改善mCRC患者的无进展生存（PFS）和OS。除了单克隆抗体之外，多种TKI药物也逐渐应用于mCRC的三线治疗中，呋喹替尼的出现将PFS延长至3.71个月，将OS延长至9.3个月^[4]。CRC患者生存时间相对较长，多数患者能够接受三线及以后治疗，但后线治疗药物选择较少，目前的疗效也不够理想。如何进一步提高CRC患者的获益，仍需探索更为有效的治疗策略。

免疫检查点抑制剂的到来为mCRC精准治疗掀起了另一次革命。KEYNOTE-177研究证实帕博利珠单抗一线治疗能够提高MSI-H/dMMR mCRC患者生存获益，基于此2021年NMPA批准其用于不可切除或转移性MSI-H/dMMR CRC患者的一线治疗^[5]。然而，MSI-H/dMMR约占结直肠癌总人群的5%，95%的MSS/错配基因修复完整（pMMR）型CRC患者难以从免疫治疗中获益。近年来，有不少研究探索MSS/pMMR型CRC免疫联合治疗的方案，但结果不一，未来仍需要寻找免疫治疗的最佳组合。

2. 我们了解到您在2023AACR上发表了一项关于呋喹替尼(fruquintinib)联合信迪利单抗(sintilimab)治疗MSS型结直肠癌的前瞻性队列研究，请您谈谈这项研究和既往的领域内研究有何不同？它在设计上有哪些特别的考量？

刘红利教授：Regonivo研究开启了靶向治疗联合PD-1抑制剂治疗MSS型CRC的先河，其结果令大家看到了靶免联合的希望，此后多项研究相继开展。但却难以重现Regonivo研究的出色结果，令MSS型CRC免疫治疗的探索面临困难。

呋喹替尼作为一种高选择性VEGFR 1/2/3的抑制剂，可抑制肿瘤微环境中肿瘤血管的生成，还可通过增加调节性T（Treg）细胞、髓系来源的抑制性细胞（MDSC）以及与肿瘤相关的巨噬细胞，来改善肿瘤微环境，因此与PD-1抑制剂联合有望实现协同增效^[6]。一项Ib/II期、多中心研究显示，呋喹替尼联合信迪利单抗治疗mCRC可显著改善患者获益，mOS至20个月，mPFS至6.9个月，DCR至100%。该研究初步提示了呋喹替尼联合信迪利单抗在mCRC治疗中的疗效，但仍需进一步寻找获益人群^[7]。

放疗与免疫治疗的联合也同样是肿瘤领域的研究热点，有研究显示，放疗可以促进肿瘤细胞释放肿瘤特异性抗原，激活调节T细胞，调节肿瘤微环境^[8]。基于这些基础研究，我们假设放疗可能会对CRC患者后线免疫治疗产生影响。

带着这些思考，该研究选择了呋喹替尼联合信迪利单抗的联合治疗方案，并且探索了放疗暴露与既往治疗的MSS CRC患者对呋喹替尼联合信迪利单抗的临床反应之间的关系，并探索可预测的生物标志物。

图1 呋喹替尼联合信迪利单抗治疗MSS型结直肠癌研究的设计

3. 我们观察到本研究在有放疗史的人群中的获益明显优于没有放疗史的人群，这背后的原因可能是什么？是否验证了您原本在试验设计时的设想？

刘红利教授：在这项研究中，共纳入55例患者，其中25例患者之前接受过放疗（RTC），其他30例患者未接受过放疗（NRTC）。总体人群的客观缓解率（ORR）为16.4%，疾病控制率（DCR）为56.3%， mPFS为3.58个月。但对比RTC或NRTC两组的结果有着较大的差异，ORR分别为28.0%和6.7% （OR=7.344, P=0.039），DCR分别为80.0%和 36.7%（OR=7.991, P=0.010），mPFS为6.05个月和2.60个月（HR=0.286, P<0.001）。同时，多因素COX回归也提示放疗是影响PFS的独立因素。

图2 疗效与生存结局

图3 晚期结直肠癌接受过放疗组（RTC）和未接受过放疗组（NRTC）生存曲线

这一结果提示，与无放疗史人群相比，放疗暴露的MSS CRC患者能够从呋喹替尼联合信迪利单抗的后线治疗中获益更多，也印证了试验设计之初的设想。从机制层面来看，放疗的促进肿瘤特异性抗原释放、调节肿瘤微环境的作用或能令MSS CRC患者由“冷肿瘤”转变为“热肿瘤”，从而有望获益于免疫治疗。这一结果对于优化MSS CRC免疫治疗策略具有积极影响，未来值得开展大规模临床研究，探索联合治疗的顺序与模式。

4. 近年来，在结直肠癌领域中，肠道菌群逐渐进入了我们的视野。请您简要介绍一下，肠道菌群在结直肠癌的发生发展和治疗中能发挥哪些作用？您的这项研究在肠道菌群方面有哪些新的发现？

肠道菌群在人体消化、代谢、免疫等各方面都有重要作用。近年来，肠道菌群在结直肠癌发生发展中的作用引起了广泛关注，寻找致病菌和代谢标志物将有助于改善结直肠癌的早期诊断和治疗效果。有研究显示，结直肠癌患者的肠道菌群具有特征性改变，梭杆菌、单胞菌和卟啉单胞菌等菌属在结直肠癌中丰度升高，肠道菌群的致病机制可能与信号通路调节免疫微环境相关^[9]。此外，肠道菌群也有望成为生物标志物用于预后预测，目前已有多项研究报道了肠道菌群在CRC治疗中的预后价值^[10]。

在该研究中，我们收集了20例患者治疗前的粪便样本进行16S rRNA测序，拟探讨菌群特征与患者接受呋喹替尼联合信迪利单抗的疗效之间的关系。在20例进行菌群测序的患者中，RTC组（n=8）与NRTC组（n=12）的mPFS有显著差异（6.1个月 vs. 3.1 个月，P=0.002）。在属水平上，双歧杆菌和乳酸菌在RTC中显著富集，进一步的ROC曲线表明双歧杆菌和乳酸菌共存富集预示着更大的DCR（AUC=0.909），增强了它们作为反应生物标志物的潜力。此外，我们发现乳酸菌丰度高与PFS延长也有很强的相关性（P=0.043）。

图4 晚期结直肠癌接受过放疗组（RTC）和未接受过放疗组（NRTC）微生物多样性及随机森林模型

5. 您认为这项研究会给MSS型转移性结直肠癌的治疗带来哪些改变？呋喹替尼在结直肠癌方面的应用会有怎样的前景？

凭借FRESCO研究结果，国产原研药呋喹替尼获批用于中国晚期CRC患者三线治疗，并且成为《CSCO结直肠癌诊疗指南》^[11]中mCRC三线治疗的标准药物方案。同时，呋喹替尼与免疫治疗的联合也展现出一定潜力，在这基础上，如何进一步提升MSS型CRC治疗效果，延长患者生存，值得更为深入的探索。在这项研究中，我们探索了接受放疗与未接受放疗患者中应用靶免联合的效果差异，验证了放疗暴露患者更能够从中获益，提示放疗或能和抗血管生成治疗和免疫治疗发挥协同作用；与此同时，我们也探索了肠道菌群作为代谢标志物在预测患者疗效方面的价值，发现双歧杆菌和乳酸菌的预测效能。这些结论，将为进一步优化MSS型CRC治疗策略提供依据，未来值得开展大规模的随机对照研究来进一步证实这些结论。

参考文献

[1] He J, et al. J Natl Cancer Cent.2022,2(1):1-9.

[2] Ciardiello, F, et al. CA A Cancer J Clin, 72: 372-401.

[3] 中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南2019版.

[4] Jin Li, et al. JAMA . 2018 Jun 26;319(24):2486-2496.

[5] Diaz LA Jr, et al. Lancet Oncol. 2022 May;23(5):659-670.

[6] Sun Q, et al. Cancer Biol Ther. 2014; 15(12)1635-45.

[7] Guo Y,et al. Eur J Cancer. 2023;181:26-37.

[8] Wang Y, et al. Clinical Cancer Research, 2019, 25(6): 1709-1717.

[9] Janney A,et al. Nature. 2020 Sep;585(7826):509-517.

[10] Ji-Won Huh, et al. Microbiome. 2022 Nov 28;10(1):203.  

[11] 中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南2022版.