疼痛的主要类型

1. 伤害感受性：

 1) 躯体性：定位明确；描述为尖锐性疼痛、刺痛、痛苦或痛性痉挛；是由于组织损伤或炎症，或神经或神经丛受压引起；治疗潜在 的病理改变和破坏伤害感受的通路可有效果。

 2) 内脏性：定位差。对主要的疼痛药物治疗反应差。

2. 传入神经阻滞：定位不明确。描述为压榨样、撕裂样、麻刺感或麻木；也会引起灼烧样感觉麻木并常伴有刀刺样疼痛以及感觉过敏；毁损性治疗对其影响不大。

3.“交感神经性持续性”疼痛或类似疼痛（如灼性神经痛)：见章节 28.5。

28.2.1

概述

神经性疼痛：外周或中枢神经系统病变导致的疼痛，表现为感觉症状和体征（Backonja。根据国际疼痛研究协会《慢性疼痛分类》修正而来)。

典型的神经性疼痛综合征（NPS）包括疼痛性糖尿病性神经病（PDN）和带状疱疹后神经痛（PHN)。常见的慢性 NPS 见表28-1，根据起源分为外周和中枢神经系统两类。PDN 和 PHN 的疼痛通常为烧灼样，且为持续性，大多对药物和手术治疗反应不佳。

28.2.2

神经病性疼痛的药物治疗

传统的治疗包括麻醉镇痛剂和三环类抗抑郁药（见下文)。详情和 其他治疗方法参见带状疱疹后神经痛（PHN，见章节28.4.5)。

三环类抗抑郁药

因其抗胆碱能效应和中枢反应以及对疼痛缓解有限，应用常受限。 可能是因为 5- 羟色胺增强了内啡肽的镇痛效应、升高了痛阈的缘故，5- 羟色胺重摄取抑制剂比去甲肾上腺素重摄取抑制剂更为有效，如曲唑酮（Desyrel®）只阻断 5- 羟色胺。同样有效的还有：阿米替林（Elavil®）75mg/d；地昔帕明（Norpramin®）10～25 mg/d；多塞平（Sinequan®）75～150 mg/d。某些患慢性疼痛的病人常伴有抑郁，这也可以产生部分疗效。

× 副作用：抗胆碱能效应和直立性低血压，尤见于老年病人。不推荐在缺血性心脏病病人中使用。

加巴喷丁

对带状疱疹后神经痛（PHN)（见章节28.4.5）和疼痛性糖尿病性神 经病有效。还可治疗与下列疾病相关的疼痛：三叉神经痛、癌症、多发性硬化、 HIV 相关的感觉神经病、CRPS、脊髓损伤、术后疼痛、偏头痛（很多这种研究都由药厂进行)。见章 26.2.4。

28.3.1

概述

面部疼痛的不同通路包括：三叉神经（运动根)、面神经（通常为深部面部疼痛）和前庭蜗神经。病因包括（修正后)：

1. 头部神经疼痛：

 1)三叉神经痛（见章节 98.6.2)：

 2)舌咽神经痛：疼痛通常位于舌根或邻近咽部（见章节 98.6.6)。

 3)膝状神经痛：耳部和深部三叉神经痛（见章节 98.6.4)。

 4)痉挛性抽搐：膝状神经痛伴面肌痉挛（见章节 98.6.4)。

 5)枕神经痛：见章节 30.3。

 6)咽上神经痛：咽上神经为迷走神经的一个分支，主要引起咽部疼痛，偶尔疼痛在耳郭。

 7)蝶腭神经痛。

 8)带状疱疹：持续性疼痛（非阵发性)。疼痛之后通常出现典型的水疱和结痂，最常分布于三叉神经眼支（孤立性眼支三叉神经

痛很罕见)。在少数无水疱的病例，诊断较困难。

 9)疱疹后神经痛：见章节 98.6.4。

 10)亨特综合征，即 Ramsay-Hunt 综合征，又称膝状神经节炎，本病由潜伏在面神经膝状神经节内的水痘带状疱疹病毒再激活引发，典型症状为面瘫、耳痛以及面部、耳或耳内的静脉曲张。

 11)眶上神经痛（SON)：见章节 28.3.3。

 12)三叉神经病性疼痛（也称三叉神经传入阻滞性疼痛）：可见于鼻窦或牙科手术、头部外伤后。

 13)三叉神经传入阻滞性疼痛：见于三叉神经去神经支配后，包括一些三叉神经痛的治疗措施。

 14)短期单侧神经痛样头痛伴结膜充血及撕裂（SUNCT）：罕见。通常影响 23～77 岁的男性。眼周的短时（＜2分钟）疼痛（烧灼痛、刺痛或冲撞样疼痛)，每天发作数次。相关的自主神经表现包括（“SUNCT 的标志”)：上睑下垂、结膜充血、流泪、流鼻涕、充血。病因可能是脑桥小脑三角（CPA）的动-静脉畸形（AVM)。在某些抗癫痫药或类固醇皮质激素治疗无效的病例中，微血管减压或三叉神经根切断可能有效。流泪（最常见的）或其他可能发生在V1三叉神经痛中的自主症状通常均是轻度的，仅出现在病程的后期并具有长期性。严重流泪和从症状发作开始就需要结膜注射是区分 SUNCT 和三叉神经痛最明显的不同。流泪也可能发生在丛集性头痛（见章节 10.2.2)。

2. 眼痛：

 1) Tolosa-Hunt 综合征（见章节 32.6.2)：疼痛性眼神经痛。

 2) 雷德（Raeder）三叉神经疼痛（见章节 32.6.3)：单侧霍纳综合 征＋三叉神经痛。

 3) 眼眶假瘤（见章节 32.6.1)：突眼、疼痛和眼外肌功能障碍。

 4) 糖尿病性（动眼神经）神经炎。

 5) 视神经炎。

 6) 虹膜炎。

 7) 青光眼。

 8) 前葡萄膜炎。

3. 耳痛（见下文)。

4. 咀嚼障碍：

 1) 牙或牙周疾病。

 2) 神经损伤［下颌神经或（和）上颌神经]。

 3) 颞颌关节（TMJ）功能障碍。

 4) 茎突过长。

 5) 颞肌及咀嚼肌炎。

5. 血管性疼痛综合征：

 1) 偏头痛：见章节 10.2.2。

 2) 丛集性头痛（见章节 10.2.2）（亚型：发作性、慢性、慢性阵 发性偏头痛)。

 3) 巨细胞动脉炎（颞动脉炎)：见章节 11.3.2。颞浅动脉区域的疼痛。

 4) 中毒或代谢性血管性头痛（发热、高碳酸血症、酒精中毒、亚 硝酸盐中毒，低氧血症、低血糖、咖啡因戒断等)。

 5) 高血压头痛。

 6) 动脉瘤或AVM（由于占位效应或出血）。

 7) 颈动脉痛：如颈动脉壁夹层（见章节 83.9.1)。

 8) 基底动脉延长扩张症伴三叉神经受压或脑桥塌陷。

6. 鼻窦炎（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦)。

7. 牙科疾病。

8. 肿瘤：可有牵涉性疼或三叉神经受压。

 1) 颅外肿瘤。

 2) 颅内肿瘤：主要是颅后窝病变，肿瘤压迫三叉神经通常导致感 觉缺损（见章节 98.6.2)。

9. 非典型性面痛（AFP）（三叉神经痛)：通常是很多种“毫无意义”的疼痛类型的统称。有人建议保留该称谓描述某种精神性疾病。诊断可能是通过推测得到的。

10. 原发性（非血管性）头痛：

 1) 紧张性（肌肉收缩）头痛。

 2) 外伤后头痛。

28.4.1

概述

带状疱疹（HZ)：水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的疼痛的水泡样 皮肤疹（水痘-带状疱疹病毒的病原是一种与单纯疱疹病毒不同的疱疹病毒)。在 65%的病例中，它发生在胸部一侧的皮肤，沿皮区排列分布（很少有感染是在没有疱疹的情况下发生的，如有则称为无疹性带状疱疹)。在 20% 的病例中累及三叉神经（有侵犯三叉神经眼支的倾向，称为眼带状疱疹)。疼痛通常在 2～4 周后消退。但如疼痛时间超过一个月，未得到及时治疗或治疗不当，疼痛可在疱疹消失后仍然存在，这种疼痛综合征被称为带状疱疹后神经痛（PHN)。PHN 可以随着带状疱疹病毒的感染出现在任何部位，并且很难用药物或手术方式进行治疗，有“不死的癌症”之恶名。它偶尔可以在肢体上看到，并遵循皮节分布（不是周围神经分布)。PHN 可能会自行减缓，但如果6个月仍未减缓，则很可能伴随终身。

28.4.5

药物治疗

带状疱疹

大龄人群接种水痘疫苗可增强对带状疱疹的免疫力，但还需要数年的时间才能确定这是否可以降低 PHN 发生的概率。

带状疱疹急性发作疼痛的治疗可通过硬膜外或椎旁（肋间）神经阻滞来完成。

口服抗疱疹药物　同样有效（它们缩短了疼痛的持续时间)，也降低了PHN 的发生率。在免疫功能低下的病人中大剂量的应用可能引起血栓性血小板减少性紫癜 / 溶血性尿毒症（TTP/HUS)。这些药物包括：

阿昔洛韦（Zovirax®)：胃肠道吸收不良（生物利用率15%～30%)。用法：800mg，每天 5 次 ×7 天。

伐昔洛韦（Valtrex®）是阿昔洛韦的药物前体，可更完全吸收，每 日剂量更小但仍可获得同样疗效。用法：发疹72小时内开始，1000mg口服，每天3次×7天。

法西洛韦（Famvir®)：500mg口服，每天3次×7天，用于带状疱疹后神经痛。

疱疹后神经痛

多数治疗三叉神经痛有用的药物（见章节 98.6.2）对 PHN都效果欠佳。某些 PHN 的治疗药物总结在表28-2中。后文有详细介绍。建议开始治疗时应用利多卡因贴，这种方法出现严重副作用的可能性最低.

抗癫痫药物

三环类抗抑郁药（TCA）

局部治疗

鞘注激素

在接受每周一次鞘内注射甲泼尼龙（60mg）+3%利多卡因（3mL)、 最多4周的病人中，90%以上表示取得了最长可达2年的、良好到很好的疼痛缓解效果。这种方法尚未进行累及三叉神经的 PHN 的研究。还需要进一步开展临床试验对其功效和安全性进行验证（可能的长期副作用有粘连性蛛网膜炎)。

外科治疗

治疗 PHN 还没有能够取得一致成功的手术。很多手术都已证明只是 偶尔有效。已经尝试的方法有：

1. 神经阻滞：如果确诊 PHN，神经阻滞仅能提供暂时缓解。

2. 脊髓切开术：虽然经皮脊髓切开术（见章节 99.4）在脊髓切开水 平高于 PHN 节段至少 3～4 个节段时可能有效，但对于有良性病 因的疼痛病人不建议行此手术，因为可能产生并发症且疼痛复发率 极高。

3. 神经根切断术：包括面部受累时节后神经根切断。

4. 神经切断术。

5. 交感神经切断术。

6. 背根进入区切开术（DREZ）：早期缓解通常良好，但复发率高 （见章节 99.10)。

7. 针灸。

8. 经皮神经电刺激疗法（TENS)。

9. 脊髓刺激：见章节 99.8。

10. 皮肤毁损术。

11. 运动皮质刺激：用于面部 PHN。

28.5.1

概述

名称较混乱。以前也称作灼性神经痛（反射性交感神经营养不良 )。“灼性神经痛”一词由 Weir Mitchell于1864年提出，用于描述在美国南北战争中一种在部分性外周神经损伤后出现的少见的综合征，其三联征为：烧灼样疼痛、自主神经功能障碍及营养改变。

Ⅱ型 CRPS（又称为重度灼性神经痛）继发于神经损伤（最初描述 为高速导弹的继发损伤)。I 型 CRPS（又称为反射性交感神经营养不良或轻度灼性神经痛）指不严重的类型，最初描述为非穿通性外伤的继发损伤。其他名称还包括肩手综合征和Sudeck式营养不良。1916年，René Leriche指出可能和自主神经系统有关，随后即开始使用反射性交感神经营养不良（RSD）这一称谓（但 RSD 可能与灼性神经痛表现迥异)。

在腕管手术以及颈部和腰部手术后，CRPS已有描述。

目前的定义是：由神经损伤和相应的交感神经功能障碍引起的一种不成比例的疼痛综合征。它可能是由于对神经的直接损伤（第1类)，也可能是间接对周围组织的损伤（第2类）。

最好将 CRPS 看作是一类症状复合体，而不是特定综合征或医学实体（见Ochoa的论著)。表现为CRPS征象的病人并不是一类同源性群体，包括：

1. 真性CRPS（对这些病人，Mailis 建议用“生理性RSD”一词 )： 一种复合性神经病理现象，可有或没有神经损伤。

2. 与 CRPS体征截然不同和症状类似的疾病状态：血管疾病、炎症、神经疾病等。

3. 单纯制动的结果：避免严重疼痛的躲避行为或心理障碍。

4. 人为的不适，或有心理学基础（如 Munchausen 综合征)，或为继发获得（经济问题、吸毒等)，如装病。

28.5.7

治疗

由于没有确切的病理生理学，故治疗效果的判断纯粹是根据主观印象的改善。CRPS 的治疗研究中安慰剂有效率异常的高。药物治疗通常无效。建议的治疗包括：

1. 三环类抗抑郁药。

2. 经过一系列交感神经阻滞［星状神经节阻滞（见章节 97.10.1）和腰椎交感神经阻滞（见章节 97.10.2）］后，18%～25%的病人可得到长期的较满意的缓解，但有报道发现30例病人无一获得长期的好转。

3. 静脉内局部交感神经阻滞，特别可用于上肢CRPS：可用的药物包 括胍乙啶20mg、利血平、溴苄铵等，静脉滴注的同时用动脉止 血带（血压计袖带）冲气压迫10分钟。如果没有缓解，在 3～4 周 内重复。该治疗方法的效果在多项试验中并不优于安慰剂。

4. 手术切断交感神经（见章节 98.7)：一些支持报道认为可减轻超过 90% 病人的疼痛（部分会遗留一些触痛和痛觉过敏)。另外的则认为没有合理原因，则不考虑进行交感神经切断术，因为已经证明交感神经阻滞并不比安慰剂有效。

5. 脊髓刺激：有一些成功报道。