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作者 北京天坛医院 王壮 唐鹤飞 王永刚
偏头痛是全球第二大神经系统致失能性疾病，表现为反复发作性、通常为单侧搏动性的中重度头痛，头痛时间一般持续4~72 h，常伴有诸多令患者感到困扰的症状，如恶心、呕吐、畏光和畏声等[1]。
偏头痛不仅显著影响患者的生活质量，还与焦虑、抑郁和睡眠障碍等密切相关[2]，甚至增加发生心血管事件的风险。我国偏头痛的年患病率为9%，确诊为偏头痛的患者每年治疗成本超过2994亿元[3]，给社会造成巨大的经济负担。鉴于偏头痛对患者的功能及生活质量有显著影响，制定科学且有效的急性期治疗方案尤为关键。
偏头痛急性治疗的目标是尽快缓解头痛及伴随症状，恢复患者功能，并减少复发和慢性化风险。偏头痛有效治疗的评估标准包括以下几点：① 服药2 h后无任何疼痛；② 服药2 h后疼痛症状显著缓解,由中重度转为轻度或无痛[或视觉模拟评分（VAS）下降50%以上]；③ 在治疗成功后的24 h内头痛未再发或无须再次服药，且没有或极少发生不良事件；④ 2 h内最难以忍受的偏头痛伴随症状(如畏光、畏声、恶心、呕吐及体力活动受限等)缓解[4]。
治疗应强调个体化与分层管理，根据偏头痛发作的严重程度、有无合并症及用药史制定个体化方案，且急性期治疗效果与用药时机密切相关。最新指南推荐，患者应在头痛初期（轻度时）及时用药，以期获得最佳疗效[5]。早期干预不仅可以提高疗效，还可显著降低头痛持续时间及反复发作风险。
1. 非特异性药物
非特异性常用药物有对乙酰氨基酚、非类固醇类抗炎药（NSAID）及其复方制剂，NSAID主要包括布洛芬、双氯芬酸、萘普生以及阿司匹林等。非特异性药物主要适用于轻至中度偏头痛和既往治疗有效的重度偏头痛。
在《中国偏头痛诊断与治疗指南》（以下简称《指南》）中，I 级推荐的非特异性药物及药物剂量如下：① 对乙酰氨基酚（500~1000 mg/次 ,每日不超过4000 mg）；② 布洛芬（200~800 mg/次 ,每日不超过800 mg）；③ 双氯芬酸（50~100 mg/次 ,每日不超过150 mg）；④ 萘普生（250~1000 mg/次 ,每日不超过1000 mg）；⑤ 阿司匹林（300~1000 mg/次 ,每日不超过3000 mg）[6]。《指南》强调非特异性药物的成本效益比高且可及性强，适合大多数患者偏头痛患者。但应注意其潜在副作用，如胃肠不适、出血和肾毒性等，严重肝肾功能不全患者禁用。
2. 曲普坦类
曲谱坦类药物作为治疗偏头痛的特异性药物，通过激动5-羟色胺 (5-HT)1B/1D受体，有效抑制三叉神经传导并缓解脑血管扩张，是偏头痛中、重度急性发作的一线治疗药物[7]。就国内现有曲普坦类药物作出以下临床推荐建议：① 利扎曲普坦（5~10 mg/次,每日不超过30 mg；② 佐米曲普坦（2.5~5.0 mg/次，每日不超过10 mg）；③ 舒马曲普坦（25~100 mg/次，每日不超过200 mg）。
曲普坦类药物应在急性发作期尽早使用,并密切观察可能出现的不良反应(如四肢感觉异常、恶心、发冷、头晕、乏力、胸痛、潮红、嗜睡、冠状动脉痉挛、严重高血压和血清素综合征等)。既往研究表明，约30%~40%的偏头痛患者对曲普坦类药物存在疗效欠佳和/或耐受性不佳的情况[8,9]。若患者对某种曲普坦类药物治疗反应不佳，可通过增加药物剂量、更换为另一种曲普坦类药物，或将曲普坦类药物与NSAID联合使用以优化疗效。曲普坦类药物禁用于偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中、严重的外周血管疾病、缺血性肠病、心血管疾病及严重肝肾功能不全的患者。
3.降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂
近年来，随着对偏头痛发病机制的深入研究，许多临床前及临床研究均表明，CGRP在偏头痛发病机制中起着至关重要的作用[10,11]。CGRP受体拮抗剂——吉泮类药物给偏头痛急性治疗提供了更多的选择，且整体安全性优于传统止痛药物。与曲普坦类药物相比，吉泮类药物不会引起正常血管的主动收缩，且目前尚未发现明确的心血管系统用药禁忌[12,13]。相较于NSAID，吉泮类药物不存在消化道出血的风险[14]。此外，目前尚未发现吉泮类药物存在引发药物过度使用性头痛（MOH）的风险[15]。
2019年至今，目前已有三种吉泮类药物相继获批用于偏头痛急性期治疗，分别为瑞美吉泮、乌布吉泮和扎维吉泮。瑞美吉泮是中国首个上市的吉泮类药物，采用全新口崩片剂型，推荐剂量为每次含服75mg，每日不超过1次。与传统片剂相比，瑞美吉泮使用方法更方便且起效更快。研究表明，瑞美吉泮不仅能够快速、有效且持续（48小时）缓解偏头痛急性发作症状，还可显著降低偏头痛发作频率，从而实现急性发作频率与服药剂量的双重降低[16,17]。但在使用吉泮类药物期间,需要注意监测肝功能。部分对曲普坦类药物无效或不能耐受的患者可能对此类药物具有治疗反应。在使用此类药物期间，需密切监测肝功能及可能出现的不良反应（如恶心、嗜睡和罕见但严重的过敏反应等），已知对此类药物过敏的患者禁用。
4.选择性 5-HT1F受体激动剂
拉米地坦（Lasmiditan）是一种高选择性的5-HT1F受体激动剂，由于其对血管上的5-HT1B受体无亲和力，因此显著降低了血管收缩相关不良反应的发生风险。拉米地坦的推荐剂量为50~100 mg/次,每日不超过200 mg(Ⅱ级推荐，A 级证据)。
不良反应主要为中枢神经系统抑制（头晕和镇静）、疲劳、感觉异常、恶心、肌肉无力和驾驶障碍等,有时也会出现幻觉和欣快等。建议谨慎联用拉米地坦与酒精、大麻或其他中枢神经系统抑制剂；用药后8 h内应避免驾驶操作。
5.其他药物
对于伴恶心和呕吐的患者，可加用甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐药，应避免使用阿片类、巴比妥类等成瘾性药物，以减少MOH风险。
随着对偏头痛发病机制认知的不断深入，急性期治疗模式已由传统的经验性止痛逐步转向基于病理机制的靶向治疗与个体化精准治疗体系。现有药物如NSAID与曲普坦类仍是偏头痛急性治疗的 “主力军”，而新型CGRP拮抗剂则为患者提供了更多安全且有效的治疗选择。
规范用药、早期干预及治疗频率的科学调控是确保临床疗效、延缓疾病慢性化进程的核心策略。伴随生物标志物检测技术的突破与数字化管理工具的深度整合，偏头痛诊疗体系将朝着精准化、便捷化及以患者为中心的方向持续推进。医患双方需协同强化疾病认知与管理效能，推动治疗目标从单纯症状缓解向多维度临床控制的转型升级。
Take Home Message
1. 早期干预在偏头痛初期用药很重要，不仅可显著提高疗效，也能减少复发和慢性化风险。
2. 强调个体化治疗：NSAID适用于轻中度发作，曲普坦类和CGRP拮抗剂适合中重度患者，需结合患者病情和基础疾病进行个体化选择。
3. 新型药物拓宽治疗路径：CGRP受体拮抗剂为曲普坦无效或不耐受者提供更安全的新选择。
4. 治疗目标应聚焦于功能恢复：不仅要止痛，更应改善患者的生活质量和工作能力。
专家简介
01 下列关于偏头痛急性期治疗时机的说法，正确的是：
A. 建议在头痛发作24小时后再用药，以便判断其自然缓解情况
B. 药物疗效与用药时机无关，只需控制头痛强度即可
C. 建议在偏头痛症状初期即头痛较轻时用药，可提高疗效
D. 等头痛加剧后使用止痛药可增强镇痛效果
02 以下关于CGRP受体拮抗剂的说法，哪项是正确的？
A. 相比曲普坦类药物，CGRP受体拮抗剂更容易引起血管收缩
B. CGRP受体拮抗剂起效慢，但可减少偏头痛发作频率
C. CGRP受体拮抗剂对心血管高风险患者相对更安全
D. 目前已有证据显示其会引发药物过度使用性头痛（MOH）
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Day3 答案明日揭晓
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