赵伟新 - 复旦大学附属肿瘤医院 撰稿

引言

在现代肿瘤治疗的广阔版图中，体定向消融放射治疗（Stereotactic Ablative Radiation Therapy, SABR），亦被称作立体定向体部放疗（Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT），正以迅猛之势崛起，成为放射肿瘤学领域近年来发展最为瞩目的技术之一。传统放疗在努力杀灭肿瘤细胞的同时，常难以避免对周围正常组织造成不同程度的损伤。而 SABR 凭借其高度精确的定位与聚焦技术，宛如一把精准的 “手术刀”，能在较少的分次治疗中，向肿瘤组织倾泻极高剂量的照射，达成对肿瘤的 “消融” 效果。这种独特的治疗模式，打破了常规放疗的桎梏，在肺癌、肝癌、寡转移癌以及脊柱转移瘤等多个肿瘤治疗领域，展现出无可比拟的优势，为众多肿瘤患者点亮了新的希望之光，开辟出一条高效的肿瘤治疗新路径。

SABR 的技术原理与特点

技术原理

SABR 是一项融合了多种前沿科技的复杂系统。其核心在于先进的影像引导技术，其中 CT（Computed Tomography）以其高分辨率和对人体组织密度的精确识别能力，能够清晰呈现肿瘤的形态与位置；MRI（Magnetic Resonance Imaging）则在软组织成像方面独具优势，有助于精准区分肿瘤与周边正常组织；PET - CT（Positron Emission Tomography - Computed Tomography）更是将功能代谢成像与解剖结构成像相结合，不仅能发现肿瘤的位置，还能洞察肿瘤细胞的代谢活性，为肿瘤的精准定位与勾画提供全方位信息。

在定位与勾画完成后，立体定向技术开始发挥关键作用。立体定向框架系统通过刚性固定患者体位，极大地减少了治疗过程中的体位移动。而无框架的图像引导系统则借助实时影像反馈，动态监测并校正患者体位，确保在每次照射时，肿瘤都处于预设位置。例如，基于红外线追踪的无框架系统，能够实时捕捉患者体表标记点的位移，一旦发现偏差，放疗设备可迅速做出调整。

高精度的放疗设备是 SABR 实现精准照射的执行者。这些设备通常配备多个可旋转的照射头，能从不同角度对肿瘤进行聚焦照射。以直线加速器为例，其产生的高能射线在多个角度的聚焦下，使高剂量区域精准集中于肿瘤靶区，而周围正常组织所受照射剂量则大幅降低。在治疗过程中，放疗设备与影像引导系统和立体定向系统紧密协作，形成一个闭环反馈机制，确保治疗的每一个环节都高度精准。

特点

1.高剂量照射：与传统常规放疗相比，SABR 在剂量给予上实现了质的飞跃。传统放疗往往需历经数十次分次照射，而 SABR 通常在 1 - 5 次治疗中便完成全部剂量的投放。这种短时间内的高剂量照射，能直接对肿瘤细胞的 DNA 双链造成不可逆的破坏。研究表明，高剂量照射下，肿瘤细胞的双链断裂无法有效修复，进而启动细胞凋亡程序，大大提高了肿瘤的局部控制率。例如，在早期肺癌的治疗中，SABR 给予的单次剂量可达 10 - 20Gy，远高于常规放疗的 2 - 3Gy，使得肿瘤局部控制效果显著提升。

2.高精度定位：借助先进的影像引导和立体定向技术，SABR 的照射精度可精确至毫米级。通过对患者体位的精准固定以及实时影像监测，确保了高剂量区域与肿瘤靶区的高度契合。临床实践中，采用 SABR 治疗的患者，肿瘤靶区边缘的剂量偏差可控制在 ±1mm 以内，这使得周围正常组织得到了最大限度的保护。例如，在脑部肿瘤的 SABR 治疗中，利用立体定向头架和高精度影像引导，能够准确避开周围重要神经结构，减少神经损伤风险。

3.良好的剂量分布：SABR 独特的剂量分布模式是其优势所在。在肿瘤靶区内，形成高度集中的高剂量区，犹如在肿瘤内部引爆一颗 “精准炸弹”，对肿瘤细胞进行全方位杀伤。而在靶区边缘，剂量迅速下降，形成陡峭的剂量梯度。这种剂量分布特性使得周围正常组织所接受的辐射剂量大幅降低，有效降低了放疗相关并发症的发生风险。以肺部肿瘤治疗为例，SABR 可使肿瘤周围正常肺组织的受照剂量比传统放疗降低 30% - 50%，显著减少了放射性肺炎等并发症的发生。

SABR 在不同肿瘤中的应用

肺癌

1.早期非小细胞肺癌：在早期非小细胞肺癌的治疗领域，SABR 已稳固占据重要地位，成为那些因心肺功能欠佳、高龄等原因无法耐受手术，或因个人意愿拒绝手术患者的理想选择。大量临床研究数据有力地证明了 SABR 的卓越疗效。多项回顾性和前瞻性研究显示，SABR 治疗早期非小细胞肺癌的局部控制率与手术切除相当，5 年总生存率可达 40% - 60%。其中，极具代表性的 RTOG 0236 研究，对不可手术切除的 Ⅰ 期非小细胞肺癌患者展开了深入研究。结果表明，接受 SABR 治疗后，患者 3 年局部控制率高达 97%，总生存率为 55%。这一数据与手术治疗效果相近，却避免了手术带来的创伤与风险，为患者提供了一种安全有效的替代方案。

2.肺癌寡转移灶：当肺癌发展至寡转移阶段（转移灶数量≤5 个），SABR 展现出独特的治疗价值。通过对寡转移灶进行局部消融治疗，能够有效控制肿瘤生长，缓解症状，有望延长患者的生存期并显著改善生活质量。相关研究追踪发现，部分寡转移肺癌患者在接受 SABR 治疗后，转移灶得到长期稳定控制，甚至部分患者实现了临床治愈。例如，某研究对 30 例肺癌寡转移患者进行 SABR 治疗，其中 5 例患者在治疗后 5 年内未出现新的转移灶，且原有转移灶完全消失，达到了临床治愈标准，为肺癌寡转移患者的治疗带来了新的希望。

肝癌

1.早期肝癌：对于肝功能处于 Child - Pugh A 或 B 级、肿瘤直径≤5cm 且不适合手术切除或拒绝手术的早期肝癌患者，SABR 是一种极为有效的局部治疗手段。临床研究表明，SABR 能够精准打击肝癌肿瘤细胞，有效抑制肿瘤生长，提升患者生存率。有研究报道，SABR 治疗早期肝癌的 1 年局部控制率可达 80% - 90%，3 年局部控制率为 60% - 70%；1 年总生存率为 70% - 80%，3 年总生存率为 30% - 40%。例如，在一项针对 50 例早期肝癌患者的 SABR 治疗研究中，1 年后 42 例患者肿瘤得到有效控制，局部控制率达 84%，充分彰显了 SABR 在早期肝癌治疗中的显著效果。

            2.      肝癌寡转移灶：如同肺癌寡转移的治疗思路，对于肝癌寡转移患者，SABR 可针对肝外寡转移灶进行局部治疗，与肝脏原发病灶的治疗相配合，发挥协同作用，有助于缓解患者症状、延长生存期。例如，对一组肝外寡转移的肝癌患者，在对转移灶行 SABR 联合肝脏原发病灶的介入治疗后，部分患者肿瘤得到有效控制，生存时间明显延长。有患者在接受治疗后，生存时间从预期的不足 1 年延长至 3 年，且生活质量得到显著改善，展现了 SABR 在肝癌寡转移治疗中的潜力。

寡转移癌

除了肺癌和肝癌的寡转移灶，SABR 在其他类型肿瘤的寡转移阶段同样展现出广阔的应用前景。当乳腺癌、结直肠癌、肾癌等肿瘤发展至寡转移状态时，通过 SABR 对寡转移灶进行局部消融治疗，并联合全身治疗，如化疗、靶向治疗、免疫治疗等，能够使部分患者的疾病得到有效控制，甚至有可能改善患者的生存预后。目前，多项大型临床研究正在紧锣密鼓地开展，深入探索不同肿瘤寡转移状态下 SABR 的最佳治疗模式与时机。例如，在一项针对乳腺癌寡转移患者的研究中，采用 SABR 联合靶向治疗的方案，部分患者的肿瘤得到了有效控制，无进展生存期显著延长，为乳腺癌寡转移的治疗提供了新的策略方向。

脊柱转移瘤

脊柱作为肿瘤转移的高发部位，脊柱转移瘤常常引发疼痛、神经功能障碍等严重并发症，给患者带来极大痛苦，严重影响生活质量。SABR 在脊柱转移瘤的治疗中具有无可替代的独特优势。在治疗过程中，SABR 能够在精准保护脊髓等重要结构的前提下，对肿瘤组织进行高剂量照射。临床研究表明，SABR 治疗脊柱转移瘤的局部控制率可达 70% - 90%，疼痛缓解率高达 80% - 90%。同时，由于 SABR 能够精确控制照射剂量和范围，放射性脊髓病等严重并发症的发生率较低。例如，某研究对 80 例脊柱转移瘤患者进行 SABR 治疗，72 例患者疼痛得到明显缓解，疼痛缓解率达 90%，且仅有 2 例患者出现轻微的放射性脊髓损伤，未对神经功能造成明显影响，充分体现了 SABR 在脊柱转移瘤治疗中的安全性与有效性。

SABR 的治疗优势与挑战

治疗优势

1.微创性：与传统手术的大开刀模式形成鲜明对比，SABR 具有显著的微创特性。患者无需承受手术切开带来的创伤，避免了手术相关的出血、感染等并发症。这使得患者恢复速度大幅加快，住院时间明显缩短。对于身体状况较差、无法耐受传统手术创伤的患者而言，SABR 无疑是一种理想的治疗选择。例如，一位 75 岁患有早期肺癌且合并多种基础疾病的患者，因无法耐受手术，接受 SABR 治疗后，仅住院 3 天便出院，且恢复良好，极大地减轻了患者的身心负担。

2.保留器官功能：SABR 精准保护周围正常组织的特性，使其在治疗位于重要器官附近的肿瘤时优势尽显。在有效杀灭肿瘤细胞的同时，能够最大程度地保留器官的正常功能，降低对患者生活质量的影响。以肺癌治疗为例，通过精确控制照射范围，可减少对肺功能的损伤，使患者在治疗后呼吸功能得以维持。在肝癌治疗中，SABR 能够保护剩余肝脏组织的功能，避免因治疗导致肝功能严重受损，保障患者的正常生活与生存质量。

3.治疗周期短：SABR 通常仅需 1 - 5 次治疗即可完成整个疗程，与传统放疗需历经数周甚至数月的多次照射相比，大大缩短了患者的治疗周期。这不仅提高了患者的治疗依从性，减少了患者因长期治疗产生的心理压力，同时也降低了患者的经济负担。例如，一位结直肠癌寡转移患者接受 SABR 治疗，仅用了 3 次治疗便完成了全部疗程，相比传统治疗方案，节省了大量的时间和费用，患者能够更快地回归正常生活。

4.可重复性：对于部分复发或转移的肿瘤患者，若符合 SABR 的治疗适应证，可再次接受 SABR 治疗，为患者提供了更多的治疗选择机会。这种可重复性在肿瘤治疗中具有重要意义，能够根据患者病情变化及时调整治疗策略。例如，一位肺癌患者在首次 SABR 治疗后 2 年出现局部复发，再次评估后符合 SABR 治疗条件，经再次治疗后，肿瘤再次得到有效控制，为患者争取了更多的生存时间。

挑战

1.呼吸运动管理：胸部和腹部肿瘤会随着患者的呼吸运动而发生位置变化，这给 SABR 的精确照射带来了极大挑战。尽管目前已涌现出多种呼吸运动管理技术，如呼吸门控技术，通过监测患者呼吸信号，仅在特定呼吸时相进行照射；主动呼吸控制技术，引导患者进行特定呼吸模式以减少肿瘤位移；实时肿瘤追踪技术，利用影像实时跟踪肿瘤位置并调整照射方向。然而，在实际临床应用中，这些技术仍存在一定局限性。例如，呼吸门控技术要求患者呼吸节律相对稳定，对于呼吸不规律的患者效果欠佳；实时肿瘤追踪技术在复杂呼吸运动和肿瘤形态多变的情况下，追踪精度会受到影响，仍需进一步优化与完善。

2.正常组织耐受剂量：虽然 SABR 能够显著降低周围正常组织的照射剂量，但当肿瘤紧邻重要正常组织，如脊髓、心脏、肺等时，仍需谨慎考量正常组织的耐受剂量。不同正常组织对高剂量照射的耐受性各异，一旦超过耐受阈值，可能引发严重的放射性损伤。准确评估和预测正常组织对高剂量照射的耐受性，是 SABR 治疗中亟待解决的关键问题。例如，脊髓对高剂量照射极为敏感，在脊柱转移瘤的 SABR 治疗中，必须精确控制照射剂量，以避免放射性脊髓病的发生，这对放疗医师和物理师的专业能力提出了极高要求。

3.长期疗效和安全性评估：作为一种相对新兴的治疗技术，SABR 的长期疗效和安全性仍需更多大规模临床研究和长期随访数据的验证。目前的研究大多聚焦于短期和中期疗效，对于 SABR 治疗后 10 年甚至更长时间的肿瘤控制情况、远期并发症等方面的认识相对有限。例如，虽然短期内 SABR 治疗效果显著，但长期来看，是否会增加第二原发肿瘤的发生风险，以及对患者免疫功能的长期影响等问题，尚有待进一步研究明确，这也制约了 SABR 在临床中的广泛应用与推广。

4.设备和技术要求高：开展 SABR 需要配备一系列先进的放疗设备，如高精度直线加速器、先进的影像引导系统等，同时还需要专业的放疗团队，包括经验丰富的放疗医师、精通物理原理的物理师以及技术娴熟的技师等。这对医疗机构的硬件设施和人员技术水平均提出了极高要求。在一些基层医疗机构，由于缺乏相应的设备和专业人才，难以开展 SABR 治疗，限制了该技术的普及与推广，使得部分患者无法享受到这一先进治疗技术带来的益处。

结语

体定向消融放射治疗（SABR）作为放射肿瘤学领域的一颗璀璨新星，以其独特的技术优势，在多种肿瘤的治疗中大放异彩，展现出极为广阔的应用前景。在早期肺癌、肝癌以及寡转移癌等疾病的治疗中，SABR 已逐步成为重要的治疗手段，为那些无法耐受手术或传统治疗效果不佳的患者，带来了新的生机与希望。然而，正如任何新兴技术一样，SABR 在技术应用过程中也面临着诸多严峻挑战，如呼吸运动管理的复杂性、正常组织耐受剂量的精准把控、长期疗效与安全性评估的不足以及设备和技术要求带来的推广限制等。

展望未来，随着科技的持续进步与临床研究的不断深入，相信 SABR 将在肿瘤治疗领域发挥更为关键的作用。一方面，通过进一步优化现有技术，如研发更精准的呼吸运动管理系统、完善正常组织耐受剂量评估模型等，提高 SABR 治疗的精准性与安全性；另一方面，加强多学科协作，探索 SABR 与手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗等其他治疗手段的联合应用模式，充分发挥各种治疗手段的优势，为更多肿瘤患者带来显著的生存获益和生活质量的提升。可以预见，在众多科研人员与临床工作者的共同努力下，SABR 必将在肿瘤治疗的舞台上书写更加辉煌的篇章，为人类攻克肿瘤疾病做出更大的贡献。

参考文献

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