1    胰腺癌患者术后管理的若干热点问题

1.1    胰腺癌术中营养管路放置及术后营养支持策略    术中营养管路包括空肠造口、鼻空肠管和鼻胃管等类型，在加速康复外科理念指导下，不推荐术中常规留置肠内营养管路，仅在术后有需要时留置。术中留置营养管路的适应证包括：（1）术前有营养不良。（2）预计有较高的术后并发症发生风险。（3）患者为二次手术。胰腺术后营养支持尚无统一方案，由于胰腺癌患者术前营养风险及营养不良发生率高，术后营养支持应较非肿瘤患者更为积极，目标能量可设定为25 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ），蛋白质为1.5/g（kg·d）。术前营养状态良好的患者，术后3 d内不强调营养达标，术后4～7 d逐步恢复至接近需求量。如果术后7 d经口途径仍无法达到需求量的50%，可考虑予以肠内或肠外营养。对于术中留置营养管路的高营养风险患者，术后应尽早启动肠内营养，至术后4 d根据营养达标情况选择是否开始肠外营养。

患者术后发生胰瘘时，建议采取个体化的营养支持策略，对于病情稳定的生化漏患者，可继续经口进食；对于症状轻微的B、C级胰瘘患者，经口进食与肠内、肠外营养比较，并未延长胰瘘愈合时间，且可以缩短住院时间，降低住院费用。对于C级及部分B级胰瘘患者，由于经口进食的耐受差，需予人工营养，首选肠内或联合肠外营养。胰腺术后发生DGE是启动营养支持的最主要指征，A级DGE在术后2周内即可恢复经口进食，而B、C级DGE病程常在2周以上，往往需要人工营养支持。建议先行肠外营养支持，7 d后病情不好转则经鼻空肠管行肠内营养支持。由于DGE病程普遍较长，应按照营养支持的原则保证患者的营养需求，必要时行肠外营养补充。

推荐意见27

对于术前合并营养不良、预计有较高术后并发症风险及二次手术的患者，术中可留置营养管路。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

推荐意见28

术后发生胰瘘等并发症时，建议制定个体化的营养支持方案，首选经消化道途径，必要时行肠外营养补充。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

1.2    胰腺癌术后生长抑素及其类似物的应用    胰腺手术后应用生长抑素及其类似物能否降低胰瘘发生率仍存争议。一般认为，生长抑素及其类似物不能降低胰十二指肠切除术后胰瘘的总体发生率，但对于合并胰腺质地软、胰管直径<3 mm、BMI≥25、糖尿病等胰瘘高危因素的患者，术后应用生长抑素及其类似物可能降低术后临床相关胰瘘的发生风险。目前广泛应用的预测术后胰瘘风险的模型主要有胰瘘危险评分（FRS）及其改良FRS（a-FRS），前者包含胰腺质地、术中出血、胰管直径和病理学类型4个预测因素，后者包括胰腺质地、BMI和胰管直径3个预测因素。此外，术者经验及吻合质量亦是影响术后胰瘘风险的重要因素。应对所有胰腺手术患者进行胰瘘风险评估，针对高风险患者，术后可预防性应用生长抑素及其类似物，建议用至术后2～3 d患者开始经口进食时。

推荐意见29

经胰瘘风险评估，对合并胰瘘高危因素的患者可预防性应用生长抑素及其类似物。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

1.3    胰腺癌术后腹腔引流管的管理    近年来，随着加速康复理念的推广应用，胰腺癌术后腹腔引流管的管理问题受到较大关注。一方面是术后是否应常规留置腹腔引流管，其次是引流管的拔除时机。围绕前者开展的随机对照研究，结论虽多有矛盾之处，但仍建议胰腺癌术后应常规留置腹腔引流管。有研究根据RFS对患者进行胰瘘风险评估，认为FRS 0～2分的低或无风险患者无须留置腹腔引流管，而FRS 3～10分的中高风险患者可根据术后第1天引流液淀粉酶浓度预测胰瘘风险，术后第1天淀粉酶<5000 U/L的患者在术后第3天拔除引流管可显著降低临床相关胰瘘的发生率。

近年来，临床上尝试术后早期拔除腹腔引流管，但不同研究间拔管的指征差异较大。国内单中心随机对照研究结果证实，胰腺癌术后第1天和第3天引流液淀粉酶＜5000 U/L、同时术后3 d内引流液量＜300 mL/d者，在术后第3天拔除引流管可降低胰十二指肠切除术后Ⅱ～Ⅳ级并发症的发生率。随后进行的多中心随机对照研究中，再次证实满足上述指征的胰十二指肠切除术后患者在第3天拔除腹腔引流管安全可行，术后并发症发生率与延迟拔管组相当，但术后住院时间显著缩短。 

推荐意见30

胰腺癌术后常规留置腹腔引流管。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

推荐意见31

对胰瘘风险低、吻合满意的胰腺癌患者，评估腹腔引流液淀粉酶浓度及引流量后，可早期拔除引流管。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）

2   胰腺癌术后辅助治疗

胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面效果确切，根治术后患者如无禁忌证均应行辅助化疗。既往推荐以氟尿嘧啶类药物或吉西他滨为主的联合化疗方案，对于体能状态较差的患者，亦可予以单药化疗方案。近年来，有Ⅲ期临床研究证实，与传统的吉西他滨单药方案相比，替吉奥单药、吉西他滨联合卡培他滨、mFOLFIRINOX等方案均延长了可切除胰腺癌患者的术后无病生存期和总生存期。

APACT研究（国际性多中心Ⅲ期随机对照临床试验）结果显示，白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案可延长胰腺癌根治术后患者总生存期，亚组分析结果显示，T3期合并淋巴结转移患者获益更明显，可作为其辅助化疗的备选方案。术后可据患者体能状况选择辅助化疗方案，体能状态好者首选联合方案。目前，尚无分子靶向治疗、免疫治疗、细胞治疗等应用于胰腺癌术后辅助治疗并为患者带来生存获益的高级别证据，提倡开展相关临床研究。

辅助化疗宜尽早开始，对于术后体能状态恢复较好的患者，辅助化疗起始时间尽可能控制在术后8周内；对于体能状态较差的患者，起始时间也不宜超过术后12周，一般建议化疗6～8个周期，总疗程24周。由于部分患者术后早期即发生转移，辅助化疗开始前应行包括影像学检查在内的全面基线评估。

新辅助化疗后序贯根治性手术的胰腺癌患者，建议经MDT讨论评估后继续开展辅助化疗，治疗方案参考新辅助化疗的效果或临床研究结论。

术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议，缺乏高级别证据支持。对于术后有肿瘤残存（R1或R2切除）、区域淋巴结转移、血管或神经侵犯者可予术后辅助放疗，建议开展并参与相关临床研究。

推荐意见32

胰腺癌术后均应行辅助化疗，尽量在术后8周内开始，根据患者体能状况，首选联合化疗方案。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

3  胰腺癌手术标本的标准化检测及切缘状态评估

在保障标本完整性的前提下，提倡由外科及病理科医师合作完成胰十二指肠切除标本的标准化检测，对标本的下述切缘分别进行标记及描述，以客观准确地反映切缘状态：胰腺前侧（腹侧）、胰腺后侧（背侧）、胰腺肠系膜上静脉沟槽、胰腺肠系膜上动脉切缘、胰腺断端、胆管、胃、空肠等切缘。如联合肠系膜上静脉和（或）门静脉切除，应对静脉受累状况分别取材报告，并根据浸润深度做下述分类：静脉壁外膜受累；累及静脉壁，但内膜未受累；累及静脉壁全层。

既往文献将切缘表面有无肿瘤细胞作为判断R0或R1切除的标准，以此标准，R0与R1切除患者预后差异无统计学意义，R0切除患者仍有较高的局部复发率。建议以距切缘1 mm内有无肿瘤浸润作为判断R0或R1切除的标准，即：距切缘1 mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1切除；如无肿瘤细胞浸润，为R0切除。以“1 mm”为判断原则，R0与R1切除患者预后差异存在统计学意义。由于胰腺癌的解剖部位及其与周围血管的毗邻关系，多数胰腺癌患者为R1切除。如肉眼判断切缘即为阳性，为R2切除。

外科手术的目的是达到R0切除，但由于胰腺的解剖特点及肿瘤的生物学行为，难以避免以R1切除为手术结果，但仍可改善患者预后。姑息性切除特指R2切除，其对改善预后的作用尚待评估。文献报道，与仅行姑息性短路手术的患者比较，R2切除并未改善患者预后和生活质量，应予避免。

推荐意见33

提倡由外科及病理科医师合作完成胰十二指肠切除标本的标准化检测，对标本切缘分别进行标记及描述，以客观准确地反映切缘状态。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

推荐意见34

将“1 mm” 原则作为R0或R1切缘状态的判断标准。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）