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静脉溶栓治疗复发性少突胶质细胞瘤缺血性卒中

2022-08-05作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创

作者：郑州市中心医院卒中中心李琳刘喜灿卜淑芳

病例汇报

52岁，女性，突发口齿不清伴右侧肢体无力。患有复发性左额叶II级(终末退行性转化)少突胶质细胞瘤的病史，最初于1998年诊断、放疗和化疗，伴有局部癫痫。通过贝伐珠单抗、替莫唑胺和抗惊厥药物治疗，患临床和影像学稳定。遗留右手无力和轻微的右腿无力。就诊时患者表现为构音障碍，右侧面部上运动神经元麻痹，右侧上、下肢迟缓性偏瘫伴足底伸肌反应。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)为11分。头部计算机断层扫描（CT）显示术后改变和双侧额叶低衰减，与放射损伤一致，左侧额叶后部衰减与已知肿瘤符合。最初怀疑局部运动性癫痫伴Todd瘫痪时，是否有肿瘤进展。根据急诊AIS方案，给予脑磁共振成像(MRI)及钆增强显示，左侧侧脑室周围白质受限扩散病变与急性梗死一致(图1)，毗邻左侧额叶部分增强考虑肿瘤，目前稳定(图2,a)。在评估静脉溶栓的风险，特别是瘤内出血的易感性后，患者同意治疗，并在症状出现后不到4小时内接受静脉rtPA治疗。在24小时内，患者神经功能缺损症状得到改善，NIHSS为8分。第3天复查MRI未见出血。卒中相关检查包括血管成像、超声心动图和凝血功能检查结果无显著异常。病人出院接受康复治疗。1个月后随访，患者仅有轻微的右侧面部无力和右侧偏瘫，可行走，NIHSS为3分。一个月后MRI随访显示左侧额叶手术腔增强，怀疑肿瘤进展(图2,B)。

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图1：DWI示左侧侧脑室旁白质区域急性缺血性卒中(A)，ADC(B)有相应改变。T1增强扫描对应区域未见肿瘤增强(C)。

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图2：发病时(A)和1个月随访时(B) MRI-FLAIR和T1增强扫描显示左侧顶叶手术腔增强，提示肿瘤进展。

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讨论

脑肿瘤患者急性缺血性卒中(AIS)的诊断仍然具有挑战性，抗血小板聚集或溶栓治疗后肿瘤内出血的风险未知和不可预测。之前，颅内肿瘤患者一直被排除在溶栓试验之外，尽管由于肿瘤浸润、放疗史、凝血障碍和抗癌药物治疗(尤其是血管内皮生长因子抑制剂)增加了缺血性中风的易感性，但在急性缺血性事件中，患者往往拒绝溶栓治疗，因为潜在增加了肿瘤内出血的风险。

迄今为止，已有10例文献报道使用静脉溶栓治疗良性颅内肿瘤患者的血栓栓塞事件，但未出现出血性并发症(表1)。在3例患者中，rtPA用于治疗已知良性肿瘤(包括脑膜瘤和神经鞘瘤)的AIS。未确诊的多形性胶质母细胞瘤出现类似脑缺血的急性症状意外给予静脉溶栓治疗，1例无并发症，1例致死性瘤内出血。与之类似，溶栓也被安全地用于其他非卒中血栓栓塞事件，包括已知的良性颅内肿瘤和多形性胶质母细胞瘤患者的急性心肌梗死和肺栓塞。

Masrur等，发现接受溶栓治疗的恶性肿瘤(不包括脑转移)患者发生出血性改变的风险与所有缺血性卒中患者相似。

据我们所知，这是第一个关于rtPA在已知复发的少突胶质细胞瘤患者中安全且成功使用的报道。我们承认，类似于急性脑卒中的DWI高信号和ADC低信号可能在颅内肿瘤患者中出现。本例患者中，DWI的改变靠近肿瘤附近，在已知的放射引起的改变区域，但在溶栓后24h和3d的症状改善与AIS一致，已知的肿瘤区域表现稳定。在排除脑卒中模拟病时，应考虑对合并颅内肿瘤的AIS患者进行溶栓治疗。与增加的缺血性卒中风险不同，贝伐珠单抗所致出血发生率较低，不应改变对有明显和严重血栓栓塞事件的患者进行溶栓或抗凝治疗。新的成像技术可能有助于区分AIS与肿瘤进展。需要进一步的数据来确定溶栓后肿瘤内出血的风险。

来源：郑州市中心医院卒中中心