报告者：广州呼吸健康研究院 郑则广

报告时间：3月24日11:00~11:25

报告地点：一层中华厅

目前重症患者在接受治疗时，受到机械通气、镇静肌松药物等多种因素的限制，绝大多数处于静止不动的状态。研究表明，机体不活动1周，全身的骨骼肌肉质量将下降20%，同时可出现高血脂、高血糖、高血压、胰岛素耐受和微血管功能障碍等不良反应。重症患者长期卧床，将引起一系列并发症，导致脱机困难。部分患者虽然救治成功，但会出现重症监护病房获得性衰弱（ICU-AW），仍无法正常工作和生活。因此，对重症患者尽早进行康复治疗具有非常重要的临床意义。

关于重症患者的康复时机目前没有统一标准，国际上多认为患者生命体征平稳，或在使用血管活性药物后能够维持血流动力学稳定时，可进行早期肺康复治疗。重症患者的康复治疗应个体化，且应在专科医生、ICU医生指导下和康复师的操作下共同完成。制定和调整康复处方时，应对患者进行详细评估和监测。评估内容有：①疼痛；②神经肌肉运动功能；③心血管功能；④肺通气和交换功能；⑤心理精神状态；⑥营养状态和消化功能等。

重症患者接受个体化运动强度的康复治疗是安全的，在运动康复过程中，中止运动的指征为：心率（＜40次/分或＞130次/分）、呼吸（＜5次/分或＞40次/分）、血压（收缩压＞180 mmHg或体位性低血压）变化、血氧饱和度下降（＜88%或下降4%），或机械通气呼气末正压（PEEP）≥10 cmH2O，出现人机对抗。

为减少反复肺炎、提高脱机和拔除气管插管或气管切开套管的成功率，对重症患者常采用的康复策略包括以下方面。

气道管理

痰池管理 气管插管或气管切开患者的痰池来于口腔、鼻咽腔或消化道反流物，如不及时清除，会通过气囊渗漏进入下呼吸道，导致肺部反复感染。因此，需要选择有痰池引流管的气管插管或气管切开套管，根据痰池的量设定个体化的痰池清除间隔时间。

气管插管或气管套管气囊的定期放气 气管插管或气管套管气囊长期固定压迫气管壁，可导致部分患者局部气管黏膜缺血坏死。在急性期，黏膜充血水肿会影响气管插管的拔除；在慢性期，当形成疤痕时，会导致气道狭窄。因此，气管插管或气管套管气囊应定期放气减压，并监测气囊内压力和气体量。

气道分泌物的管理 对于气管切开或气管插管患者，气道的湿化很关键。但我们经常发现，即使在充分的湿化状态下，气管套管内仍然会形成大量痰痂，这是因为呼吸机输送到气道的气体，其湿度和温度没有达到100%相对湿度和37℃温度的理想气体条件。应特别注意的是：当相对湿度达到100%、但温度低于37℃的气体进入中央气道时，气体温度会升高至人体体内温度37℃，气体相对湿度随之降低，水分从气道黏膜或气道内分泌物向气体转运，导致分泌物黏稠度增加。因此，对于重症患者的气道管理，建议使用能提供100%相对湿度和37℃温度理想气体的湿化系统，以提高气道分泌物清除率。 

吞咽训练和语音锻炼

吞咽训练 吞咽功能正常，能避免口鼻腔的分泌物进入患者气道，防止误吸。误吸与唇、舌、软腭、咽反射、吞咽能力以及呼吸与吞咽活动的协调性有关，因此鼓励患者进行唇、舌、吞咽功能的锻炼。

语音锻炼 讲话有利于患者吞咽功能的恢复。对于气管切开患者，可以通过气管切开口连接单向阀，将气管切开套管气囊气体抽除后，积极进行语音训练。

清除机械通气气道分泌物过程中保持气道压力稳定

机械通气患者在吸痰过程中，气道开放时，气道压力下降，部分肺泡闭陷；吸痰结束恢复正常连接时，气道压力增加，闭陷的肺泡开放。这会导致肺损伤。在为机械通气患者清除气道分泌物时，可使用密闭式吸痰管或能确保吸痰管进出气道不漏气的装置，以保证气道压力稳定性。

机械通气患者运动管理

全身肌肉的卧位操 郑氏卧位康复操适于重症患者在机械通气下进行康复运动，该操包括3个动作：拉伸起坐、桥式运动和空中踩车。

下肢肌力与康复方法 机械通气患者可在床上进行下肢锻炼，不同肌力患者应采用不同的锻炼动作。

呼吸肌肉锻炼 通过在腹部脐周放置重物（如沙袋）进行膈肌锻炼和辅助吸气肌肉锻炼（胸锁乳突肌）。

呼吸模式和咳嗽锻炼方法 锻炼呼吸模式：人工气道吸气，经连接于气管插管的呼吸康复排痰阀缓慢呼气和吹气。 锻炼咳嗽能力：人工气道吸气，经连接于气管插管的呼吸康复排痰阀用力吹气。 

消化功能的康复

可交替使用下列策略：红外线微波照射腹部； 提肛和主动收缩腹部；意念做排大便动作。