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今日技能|常见肺组织活检并发症的预防及处理

2022-08-17作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

气胸

气胸是肺活检后的常见并发症，多数在术后即刻出现，部分可延迟到术后24 h。对于普通患者而言，轻微气胸不需要引流，可自行吸收。需要置管引流的气胸约占气胸患者的1/4。

活检方式相关的气胸危险因素包括活检部位靠外周、穿刺针偏粗等。对于呼吸窘迫的患者，本身即存在气胸的风险；存在人工气道的患者行气管镜检查会产生一定水平的内源性呼气末正压（PEEP），活检会进一步增加气胸发生的概率。在接受正压通气的患者中，下述引起呼吸机相关肺损伤的危险因素也同样可能增加活检相关气胸风险：气道压力过高、过强的自主呼吸驱动、大潮气量、高PEEP、存在间质病、严重呼吸窘迫综合征（ARDS）等基础肺部疾病。

因此，适当的镇静甚至肌松、避免出现呛咳、降低气道内压力（包括降低PEEP、减少呼吸驱动、限制潮气量等）、选择18~20 G穿刺针等措施均有助于预防气胸的发生。

在任何活检操作后均应该常规对患者复查肺部超声或床旁胸片。出现气胸时，可观察到活检部位的胸膜滑动征消失、呈A线，尤其是穿刺后气胸可立刻观察到原穿刺部位出现“肺点”。若患者不需要正压通气，少量气胸加强观察即可，一般自行吸收不需要处理。若患者为正压通气状态，应继续保持PEEP处于较低水平，尽快完善床旁胸片观察气胸的严重程度。少量气胸者可以在低水平PEEP下继续正压通气，严密观察患者氧合、通气、胸片的变化情况；若相对稳定，可继续观察，否则应尽快留置闭式引流。大量气胸时不论何种呼吸支持方式，均应放置引流。

出血

出血是另一常见并发症，可以表现为咯血或血胸。出血与气胸的发生率相当。对于任何操作而言，术前的凝血状态、抗凝/抗血小板药物的使用都与出血风险直接相关。与肺活检相关的出血风险包括活检方式、活检部位的选择、肺动脉高压、穿刺针道较长等。预防致命性大出血的有效手段包括充分评估出凝血功能、封堵球囊、利用导航系统、缩短穿刺针道、避让支气管等。提前预置封堵球囊是防止致命性大咯血的有效手段，行经支气管冷冻肺活检（TBCB）、需ECMO支持的患者等出血高危人群建议常规留置。充分的术前评估且熟练掌握各种活检操作对于降低出血并发症有着重要意义。

一旦出现咯血，首先应保障气道通畅，提高呼吸支持条件保证通气与氧合，并调整患者体位便于气道引流。其次是尽快止血。经支气管肺活检（TBLB）肺活检后创面渗血较为常见，一般可自行停止；镜下少量出血可考虑局部喷洒凝血酶冻干粉、肾上腺素冰盐水止血。经皮肺穿刺术后少量咯血也较为常见，多数患者不需要处理。若出血量较多，根据情况予以血凝酶肌肉注射或垂体后叶素静脉泵入，必要时进行血管造影明确出血部位并进行介入栓塞或联系胸外科会诊评估可否手术止血。

活检后还可能出现血胸等并发症，尤其是需要抗凝的患者。活检前、活检后即刻以及活检后1~2 d应该常规复查胸水超声，评估有无新发液性暗区及相应液性暗区的回声情况，判断有无出血，并根据出血情况予以治疗。

气体栓塞

气体栓塞是一种罕见而潜在致命的并发症，肺活检时进入肺静脉的空气回到体循环导致系统性气体栓塞。部分患者无明显症状，因此总体发生率可能被低估。严重者可表现为心脏/神经系统相关症状，如循环衰竭、意识丧失、黑曚等。危险因素包括通过正常通气肺脏的针道长度、活检组织条数、俯卧位或右侧卧位等。理论上，咳嗽、深吸气或气道内压力增加也可能促进气栓的发生。患者尽量选择平卧位，操作时避免气道内压力大幅度波动可能有助于减少气体栓塞的发生。

其他

其他报告的并发症包括低血压、急性心肌梗死和低氧进一步恶化。完备的术前准备及充分的呼吸支持仍然是避免相关并发症的必要条件。

节选自《呼吸危重症患者行肺组织活检操作的专家意见》

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