雷暴哮喘的临床特点

雷暴哮喘主要发生于花粉/真菌浓度高的季节，我国主要是春季（3-5月）和秋季（8-9月）2个高峰期。患者在雷暴开始后的20~30 min出现症状。有过敏性鼻炎但没有哮喘病史的人群也会出现支气管痉挛的表现。雷暴期间任何严重的哮喘发作都可能危及生命。

最大样本量的临床分析来源于2016年墨尔本的雷暴哮喘，在1 435例急诊就诊患者中，平均年龄为32岁，56%为男性，38%为亚洲或印度裔（当地普通人群为25%），28%患有医师诊断的哮喘（社区人群诊断率为10%）。在我国榆林儿童雷暴哮喘的研究中，艾蒿花粉是主要的空气过敏原；住院患儿以男性为主，67%的患有过敏性鼻炎，56%从未出现过哮喘症状，25%曾确诊为哮喘；94%的住院患儿艾草花粉IgE阳性，其中78%对艾草花粉单致敏。

在2023年9月2日呼和浩特发生的雷暴哮喘中，患儿就诊高峰是雷暴发生后3~8 h，同样以男性为主，超过60%未曾诊断为哮喘，80%存在过敏性鼻炎病史，其中50%未规范化治疗，95%花粉过敏原检测阳性，主要类型为蒿属、藜科、苋科、禾本科和葎草属植物。

雷暴哮喘的危险因素

花粉或真菌过敏原、雷暴天气和易感人群是发生雷暴哮喘的3种必要因素（图2）。既往诊断哮喘是发生雷暴哮喘的危险因素，但并不是决定性的特征，36%~56%的雷暴哮喘患者既往没有明确的哮喘诊断。在榆林雷暴哮喘回顾性研究中，有21%的患儿虽确诊为哮喘，但6个月内无哮喘发作。过敏性鼻炎患者的气道高反应性增加，也是雷暴哮喘的重要危险因素之一。有研究发现，99%的雷暴哮喘患者存在过敏性鼻炎。

雷暴哮喘的其他危险因素包括：亚裔或印度裔、儿童、男性以及呼出气一氧化氮、特异性IgE和痰嗜酸性粒细胞升高等气道炎症未控制的表现等。其中，存在季节性过敏性鼻炎、未使用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗和痰嗜酸性粒细胞升高是雷暴哮喘急诊就诊的危险因素。过去12个月内有哮喘相关住院史以及父母是亚裔是急诊就诊患儿需住院治疗的危险因素。既往诊断哮喘，未使用ICS和男性是需重症监护治疗的危险因素。

在2016年澳大利亚雷暴哮喘中，10例死亡患者都曾被诊断为哮喘，7例男性，9例患有季节性过敏性鼻炎。死亡患者血清肥大细胞胰蛋白酶和血清总IgE水平升高；且其气道高亲和力IgE受体数量更多，提示这部分人群的过敏反应更为严重。

雷暴哮喘的管理

雷暴哮喘的管理措施包括公共卫生策略以及个人预防建议；有助于准确识别易感人群，避免危险因素；并及时进行正确治疗，降低哮喘相关死亡。

公共卫生策略

花粉监测、雷暴预警以及健康宣教能够提醒易感人群在雷暴哮喘发生前采取适当的预防措施。当花粉浓度超过19粒/m³时，哮喘儿童急诊就诊的风险呈线性增加，并且会增加第2天哮喘急性发作的风险。50粒/m³的花粉浓度是警告哮喘患者避免非必要户外活动和/或预防性使用哮喘药物的临界点。

健康宣教内容需包括应对花粉季节的防护措施，主要包括：及时佩戴口罩，使用密闭性好的防风镜，应用花粉阻隔剂、及时清理鼻腔，必要时家中使用高滤过性空气净化器或空调，过滤外来花粉。

花粉监测和雷暴预警也能够提醒医疗系统做好应对哮喘病例迅速增加的准备。医疗资源的准备主要包括哮喘缓解药品、医务人员、患者处置空间及雾化器等治疗设备4个方面。完备的医疗资源能够避免医疗挤兑，保障重症患者的救治并减少哮喘相关死亡。

个人管理建议

优化哮喘和季节性过敏性鼻炎的治疗是重要的预防措施。当患儿突然或反复发生频繁咳嗽、胸闷、喘息和夜间咳嗽等情况时，按照哮喘行动计划及时加用缓解药物，并升级治疗方案，防止病情加重或恶化。缓解药物首剂治疗后症状无改善或恶化加重以及有致死性哮喘发作危险因素的患儿需及时就医。

澳大利亚在2016年雷暴哮喘发生后，制订了雷暴哮喘行动计划（Thunderstorm Asthma Action Plan）用于雷暴哮喘患者的管理，内容包括患者信息、雷暴哮喘相关知识以及离开急诊室后疾病的管理策略。

对已诊断哮喘的患者，强调规范使用哮喘行动计划。在花粉显著升高的季节，提前给予ICS等哮喘控制药物，能够有效地预防雷暴哮喘。部分哮喘患者因症状较轻或呈间歇性未使用ICS治疗或即使表现为持续性哮喘但ICS依从性不佳，进而发生雷暴哮喘。因此，对有哮喘诊断或有雷暴哮喘病史的患者，需规范预防性治疗的使用，尤其是在花粉等易感季节，能有效降低急性发作的风险。

对于未诊断哮喘但患有季节性过敏性鼻炎的患者，需了解并识别包括季节、天气和花粉或真菌过敏在内的危险因素。在花粉季节来临前给予H1受体拮抗剂、白三烯受体拮抗剂、糖皮质激素等药物进行预防性治疗。遇到雷暴天气时尽量留在室内并关闭门窗，减少花粉或真菌等空气过敏原的暴露。规范治疗过敏性鼻炎，对中-重度过敏性鼻炎患者给予充分的抗炎药物治疗，降低雷暴哮喘的发生风险。

过敏原特异性免疫治疗（AIT）可减轻特定哮喘人群的疾病严重程度，降低雷暴哮喘的发生风险。AIT的有效性取决于总累积剂量，治疗3个月后起效，长期缓解需3年以上治疗。在2016年澳大利亚雷暴哮喘期间，17例完成草花粉舌下免疫治疗的患者均未出现哮喘急性发作。而在17例仅进行药物治疗的季节性过敏性鼻炎患者中，有7例发生雷暴哮喘。因此，对有季节性哮喘加重史、雷暴哮喘史以及季节性过敏性鼻炎的患者均可考虑进行AIT，降低雷暴哮喘的发生风险。

生物制剂治疗能够减轻哮喘的严重程度，减少哮喘患者全身激素的使用、急诊就诊和住院次数。目前，已有5种生物制剂获批用于儿童哮喘和其他2型炎症性疾病的治疗。虽然尚未表明生物制剂适用于间歇性过敏性哮喘和雷暴哮喘的预防，但对于具有危险因素的患者，在易感季节前短期使用奥马珠单抗（Omalizumab）可能是一种经济、合理且有效的预防措施。

内容节选自《关注儿童雷暴哮喘》