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华中科技大学同济医学院协和医院肾内示范病例

2023-05-24作者：医学论坛报醒醒资讯

示范基地

华中科技大学同济医学院附属协和医院张春云

他克莫司治疗狼疮肾炎病例分享

病历资料

患者：女，28岁
主诉：确诊狼疮肾炎6年，再发1月于2022.1.15入院
现病史：6年前因全身浮肿，蛋白尿(2.5g/24h)，低蛋白血症（ALB 35g/L），高血脂，胸腔积液，自身抗体阳性（ANA ,dsDNA ,nRNP/SM,Nucleosome ,SS-A ,SS-B）, RF 194KU/L，IgG 20.7g/L，ESR 62mm/h升高，肾活检示狼疮肾炎V型，给与甲泼尼龙60mg/d，羟氯喹0.4/d，CTX冲击等治疗，病情好转，后激素减量维持，CTX使用半年（7.2g）建议改为吗替麦考酚酯维持治疗，患者拒绝，自行服用中药治疗，自诉病情稳定。1月前受凉后感下肢水肿，伴乏力，腹胀，门诊以“狼疮性肾炎”收入院。起病以来，精神、食欲可，大便正常，夜尿增多，体力下降，体重近半年增长10kg。

既往史：

有糖尿病史6年，口服二甲双胍，血糖控制可。
否认高血压、肝炎、结核等传染病病史
否认外伤史；
否认药物、食物过敏史。

体格检查：

T 36.6℃，P75bpm，R20次/分, BP137/95mmHg。神清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双眼睑浮肿，心肺无异常，腹膨隆，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛。四肢肌力正常，双下肢及骶尾部水肿。全身多关节无肿胀，压痛。

病史小结：

28岁年轻女性
确诊狼疮肾炎6年，曾经激素，羟氯喹，CTX(7.2g)治疗改善
近1月再发浮肿，乏力，有泡沫尿
既往有糖尿病史5年，血糖控制可
查体：眼睑水肿，腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢及骶尾部水肿

治疗过程

实验室检查：

血常规： WBC 5.6×10⁹/L，N 36.3%↓,L 55.9%↑,RBC 4.4×10¹²/L,HGB 136g/L,PLT 151×10⁹/L
尿常规：尿蛋白3+，潜血1+，24h尿蛋白定量 5.7g
电解质： K 4.2mmol/L, NA 139mmol/L, Mg 0.71mmol/L↓
肾功能：肌酐95umol/L, 尿酸 467umol/L↑
肝功能： ALT 39U/L, AST 26U/L，TP 40g/L ↓, ALB 20g/L↓
血脂： TCHOL 10.25mmol/L↑，TG 3.45mmol/L↑，LDL-C 5.82mmol/L↑
凝血全套: PT 8.3秒↓, PTA 142%↑, INR 0.70↓, APTT 21.8秒↓, FIB 4.1g/L↑
心肌酶、BNP、甲功、肿瘤，乙肝，丙肝，HIV，梅毒未见异常。
hsCRP 2.80mg/L， ESR 107mm/h，IgG 6.97g/L，C3, C4正常
自身抗体：ANA ,dsDNA ,nRNP/SM, SS-A ,SS-B阳性, RF 200KU/L

辅助检查：

心电图：窦性心律，ST段压低，考虑心肌供血不足
甲状腺彩超：甲状腺两叶囊实性结节（超声TI-RADS分类：II类)
心脏彩超: 左室舒张功能减低，收缩功能正常。
腹部彩超：双肾小结晶；双肾动脉血流通畅。胆囊壁毛糙；门静脉血流通畅。
颈动脉彩超：颈动脉内中膜局限性增厚。
肺部CT: 双肺下叶间质性病变；右肺少许肺大泡、钙化灶；左肺下叶胸膜下斑点影；右肺中叶内侧段节段性肺不张；右肺上叶水平裂旁高密度影,右侧胸腔积液

SLE诊疗路径：

诊断标准：

2012年SLICC或2019年EULAR/ACR SLE分类标准

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疾病的活动性评估-SLEDAI 2000评分：

根据过去10天内是否出现上述症状

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LN诊断标准：

有LN的临床表现+ 既往未行肾活检者，均推荐行肾活检病理检查（除非有肾活检绝对禁忌）
SLE患者出现以下临床和实验室检查异常时，可诊断为LN，包括：

蛋白尿持续＞0.5g/24h，或随机尿检查尿蛋白3+，或尿蛋白/肌酐比值＞500mg/g（50mg/mmol）；或
细胞管型包括红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型、管状管型或混合管型或；
活动性尿沉渣（除外尿路感染，尿WBC>5个/HPF，尿RBC>5个/HPF），或红细胞管型，或白细胞管型。

肾活检病理：免疫复合物介导的肾小球肾炎则进一步确定LN的诊断。

病例诊断：

系统性红斑狼疮（SLEDAI 2000 12分，中度活动）
狼疮性肾炎V型复发
间质性肺炎
高脂血症

复发定义：

肾炎复发：血清肌酐上升≥30%（或GFR下降≥10%）且尿沉渣活动性上升，镜下血尿红细胞增加≥10个，不考虑尿蛋白变化；
尿蛋白复发：完全缓解后UPCR翻倍且>100mg/mmol；部分缓解后UPCR翻倍且>200mg/mmol；

鉴别诊断（模拟SLE的疾病）:

治疗方案---SLE 患者出现肾脏受累时，应如何处理？

早期识别肾脏受累及诊断性肾脏穿刺是确保最佳治疗效果的重要前提
早期尿蛋白显著下降 ( 治疗6月后≤1g/d，或治疗12月后≤0.8 g/d)是肾脏预后良好的指标
监测SCr及CNIs血药浓度

推荐意见

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狼疮肾炎(LN)的治疗:

药物选择:

泼尼松 60mg Qd
羟氯喹 0.2g Bid
他克莫司早2mg 晚1mg （监测血药浓度,调整剂量）
碳酸钙D3 500mg Qd
骨化三醇 0.5ug Qd
贝那普利片 10mg Bid 目标BP125/75 mmHg
盐酸贝尼地平片8mg Qd
阿托伐他汀钙片20mg Qn
泮托拉唑钠40mg Qd
百令胶囊5#，tid

疗效-----部分缓解:

尿蛋白逐渐减少:

总蛋白和白蛋白回升:

他克莫司有效浓度:

肌酐:

尿酸:

后期随访---评估肾脏及SLE的治疗反应和复发:

疗效观察:在评估肾脏治疗反应时，尿蛋白指标比血尿更重要。临床研究普遍采用的疗效评估标准如下：

完全缓解（CR）：尿蛋白正常（尿蛋白定量＜0.5g/24hr或尿蛋白肌酐比值PCR<500mg/g或<50mg/mmol），无活动性尿沉渣，血清白蛋白≥35g/L，SCr正常或升高不超过基础值的10%。
部分缓解（PR）：尿蛋白下降较基线值下降超过50%且尿蛋白定量<3.0g/24h，血清白蛋白>30g/L，SCr升高不超过基础值的10%。
治疗无反应（NR）: 治疗未达CR或PR。

治疗后尿蛋白快速下降（6个月时≤1 g/24h，或12个月时≤0.8 g/24h)是远期肾脏预后良好的标志。

诱导治疗调整策略:

治疗3个月内如果肾损伤加重（蛋白尿增多，SCr升高）--更换方案
治疗6个月获得PR时---继续原方案维持直至CR
治疗12个月仍未获得CR---重复肾活检调整治疗方案
在制定LN治疗方案时，需重视LN患者全身脏器和组织损伤的评估（包括CNS、心脏、胃肠道、肺、血液和甲状腺等）
重型LN活动期常合并其他器官损伤，严重者可能危及生命，如狼疮脑病、狼疮性心肌炎、狼疮性肠炎和狼疮危象等，在治疗上需要优先处理

诊疗思考和小结

LN的复发率高（33%~40%），复发是导致器官损害加重和预后不良的重要因素
早期积极的肾活检对治疗意义重大，若治疗12个月仍未获得CR的LN，应通过重复肾活检病理检查调整治疗方案
根据LN 的病理分型精准治疗，减少治疗不足或治疗过度
LN治疗需要从诱导到维持连续的长期治疗
诱导治疗获得CR后的维持治疗时间应至少3年
治疗过程中需要定期随访，以调整药物剂量或治疗方案、评估疗效和防治合并症

示范基地

华中科技大学同济医学院附属协和医院汪玉琴

赛可平病例

患者基本信息

姓名：黄##
年龄：35岁
性别：女
出生地：湖北省孝感市孝南区
职业：职员
婚姻状况：已婚
主诉：面部红斑瘙痒伴脱发半年
既往史：既往体健，否认服用药物及特殊食物。
婚育史：G1P1
家族史：无特殊

病史简介:

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检查经过

生命体征：体温36.4℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压117/87mmHg
一般查体：神志清楚，精神可，颈软。双侧面颊部暗红色丘疹，左侧耳廓水肿，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。双下肢轻度水肿。病理征阴性
专科检查：双侧面颊部暗红色丘疹，左侧耳廓水肿，双下肢轻度水肿。

辅助检查:

2022.5.1同济医院查

红细胞沉降率测定(ESR)：血沉 70.00mm/h ↑；
补体C3、C4测定(2项)：补体C3 0.25g/L ↓；补体C4 0.03g/L↓ ；
免疫球蛋白定量测定(3项)：免疫球蛋白G 14.20g/L ↑；免疫球蛋白A 2.76g/L ；免疫球蛋白M 0.94g/L ；
狼疮全套：抗核抗体定性阳性 ↑；抗核抗体主核型滴度 1:320 ↑；抗双链DNA 阳性；抗Sm抗体 >8↑；
血细胞分析(全血细胞计数+五分类)：白细胞 2.25×10^9/L ；红细胞 3.18×10^12/L ↓；血红蛋白 85.00g/L ↓；

2022.5.4入住于我科查

肝功能(门诊14项)：总蛋白 49.6g/L ↓；白蛋白 25.8g/L ↓；白球比 1.08 ↓；
类风湿因子(RF)测定：类风湿因子 16.30IU/mL ↑；
血同型半胱氨酸、血清尿酸、血清低密度脂蛋白胆固醇、血清总胆固醇、血凝五项、粪便常规分析(含OB)、甲免五项、降钙素原、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)、糖化血红蛋白、输血前免疫学检查10项(术前)未见明显异常；

2022.5.7我科查

血细胞分析(全血细胞计数+五分类)：白细胞 2.88×10^9/L ↓；血红蛋白 78.00g/L ↓；血小板 105.00×10^9/L ↓；中性粒细胞数 1.46×10^9/L ↓；
血清白蛋白测定：白蛋白 25.1g/L ↓；
贫血七项：叶酸 7.73ng/ml ↑；血清总铁结合力 33.5umol/L ↓；铁 6.9umol/L ↓；
红细胞沉降率测定(ESR)：血沉 31.00mm/h ↑；直接抗人球蛋白试验(Coombs)、超敏C反应蛋白未见明显异常；

2022.5.9我科查

05.09尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量 2316.16mg/24h尿 ↑（尿量2300ml）；
C-12肿瘤标志物：糖类抗原125 50.90IU/mL ↑；
电解质全套(4项)：钾 3.28mmol/L ↓；氯 111.7mmol/L ↑；钙 2.05mmol/L ↓；
血管炎全套、血清肌酸激酶未见明显异常；
2022.5.10我科查
05.10抗心磷脂抗体测定(ACA)：阴性；

2022.5.4胸部CT提示左肺下叶结节，增殖灶可能；双侧腋窝淋巴结增大。

颈动脉超声未见明显异常。超声心动图未见明显异常。

心脏超声：心脏各房室大小及瓣膜活动未见明显异常。

腹部超声：肝实质内病灶（血管瘤可能）

诊断及治疗

目前考虑诊断：

狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮累及多个脏器系统
血脂代谢异常
低蛋白血症
中度贫血
骨量减少

治疗方案：

激素：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg*7d 序贯甲泼尼龙片（4mg/片）口服每次6片每日1次；
调节免疫：
减少尿蛋白改善病情：吗替麦考酚酯分散片他克莫司
改善皮疹：羟氯喹胶囊
抗凝：双嘧达莫片
调脂：阿托伐他汀钙片
补钙：碳酸钙D3片
补充维生素D：阿法骨化醇软胶囊
护胃抑酸：奥美拉唑肠溶胶囊

辅助检查：

2022.5.13我科查（患者激素已经连续使用7d,已加用吗替麦考酚酯0.5g bid，他克莫司1mg bid）

血细胞分析(全血细胞计数+五分类)：红细胞 3.27×10^12/L ↓；血红蛋白 91.00g/L ↓；红细胞压积 28.10% ↓；淋巴细胞比率 17.50% ↓；嗜酸性粒细胞比率 0.30% ↓；单核细胞数 0.61×10^9/L ↑；
红细胞沉降率测定(ESR)：血沉 21.00mm/h ↑；
肾功能4项(住院部)：尿素 4.0mmol/L ；肌酐 51.4umol/L ；胱抑素-C 1.08mg/L ；碳酸氢根 23.2mmol/L ；
肝功能(住院18项)：总蛋白 52.8g/L ↓；白蛋白 28.0g/L ↓；
补体C3、C4测定(2项)：补体C3 0.29g/L ↓；补体C4 0.03g/L ↓；

2022.5.31门诊查（患者半月后门诊复查，甲泼尼龙减量至5粒）

血细胞分析(全血细胞计数+五分类)：白细胞 13.80×10^9/L ↑；血红蛋白 96.00g/L ↓；红细胞压积 30.50% ↓；平均血红蛋白浓度 315.00g/L ↓；中性粒细胞比率 91.00% ↑；淋巴细胞比率 4.70% ↓；嗜酸性粒细胞比率 0.10% ↓；中性粒细胞数 12.56×10^9/L ↑；淋巴细胞数 0.65×10^9/L ↓；嗜酸性粒细胞数 0.01×10^9/L ↓；
超敏C反应蛋白测定：超敏C反应蛋白 2.74mg/L ；
红细胞沉降率测定(ESR)：血沉 28.00mm/h ↑；
白蛋白：27g/L

2022.6.15我科住院查（患者1月后复查，甲泼尼龙减量至4粒）

血细胞分析(全血细胞计数+五分类)：白细胞 9.8×10^9/L ↑；血红蛋白 91.00g/L ↓；

超敏C反应蛋白测定：超敏C反应蛋白 0.87mg/L ；

红细胞沉降率测定(ESR)：血沉 22.00mm/h ↑；

白蛋白：30g/L

24小时尿蛋白定量：定量 960.16mg/24h尿 ↑（尿量2150ml）；

病情指标变化:

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示范基地

华中科技大学同济医学院附属协和医院张春云

他克莫司在难治性微小病变性肾病综合征中的应用

病例信息

病例信息:
首诊时间2022年3月14日

患者，男，19岁，未婚
主诉： 双下肢水肿20余天，腰痛、发热1天
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术外伤史；否认药物过敏史；个人史及家族史：无特殊，否认家族遗传病史，恶性肿瘤或类似疾病发作史
专科查体：体温36.0℃，脉搏87次/分，呼吸19次/分，血压124/85mmHg精神差，皮肤粘膜无苍白、黄染。全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，右中下肺及左下肺呼吸音低。心率87次/分，律齐，无病理性杂音。腹壁稍膨隆，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，未触及腹部包块。双肾区无叩击痛。四肢活动自如，双下肢中度浮肿

现病史：

20余天前无明显诱因开始出现眼睑水肿，后逐渐进展为全身水肿，伴腹胀，无发热、咳嗽，无口腔溃疡，无关节疼痛。
3月2日湖北航天医院就诊，考虑诊断“肾病综合征”，予以利尿消肿、补充蛋白等治疗，
于3月8日开始口服泼尼松片（60mg/次/日），水肿情况无明显好转。
1天前患者无明显诱因发热，最高体温38℃，无寒战、畏冷不适，伴右侧腰痛

肾脏评估：

尿常规：隐血 2+ ；尿蛋白 3+ ；尿白细胞 6.00/ul ；尿红细胞 8.00/ul ；尿沉渣镜检：红细胞形态未提示；
24小时UPR 4.74g/24h；
肾功能：尿素 11.5mmol/L ↑；肌酐 86.0umol/L ；胱抑素-C 1.13mg/L ；

营养及糖脂代谢：

Alb16.5g/L ；空腹血糖 5.3mmol/L ,总胆固醇 10.3mmol/L，甘油三脂 4.61mmol/L ，
肝功能ALT20U/L， AST 12U/L
凝血功能 PT 11.9 APTT 40.0 D-二聚体 0.77mg/dl

继发因素：

感染：血常规：WBC 18.27×10^9/L ↑；N% 89.70% ↑；L% 7.10% ↓；中性粒细胞数 16.38×10^9/L ↑；降钙素原 0.35ng/ml ；超敏C反应蛋白 83.34mg/L ↑；血培养：未见异常。乙肝：HBsAg(-) ,HBsAb 155.26mIU/mL↑；HBcAb(+)；Hcv(-);TP(-);HIV(-)

免疫因素：免疫球蛋白全套（-），狼疮全套、血管炎、C3、C4正常，ESR 6mm/h

肿瘤肿瘤标志物未见异常;

PLA2R ＜5.00

影像资料:

胸部 CT: 双侧胸腔积液伴双肺胸膜下肺组织膨胀不全

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双肾及肾血管超声示：未见明显异常

双下肢血管超声示：双下肢深静脉血流缓慢

肾脏病理资料：

3.18行肾穿刺活检

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入院诊断:

临床诊断：

肾病综合征伴微小病变性肾炎
感染性发热：急性上呼吸道感染？
胸腔积液

治疗方案:

基础治疗：

低盐低脂低蛋白饮食
缬沙坦胶囊 80mg QD 口服
百令胶囊 2.0g TID 口服
利尿消肿
右侧胸腔穿刺置管引流
抗凝：利伐沙班

免疫抑制：

激素：甲泼尼龙针40mg QD 静滴

病情变化:

3.23尿量减少（每日约700ml）、腹胀
3.25出现发热，体温38.1，伴鼻塞、流涕、腹泻，抽取血培养、大便培养。复查肾功能示：UR 13.7mmol/L ↑；Scr 104.0umol/L ↑，出现急性肾损伤，予以抗感染、抗病毒、予以排毒、补液、维持容量平衡、间断利尿消肿等治疗，调节肠道菌群
4.6监测肾损伤持续进展，Scr 291umol/L ↑，白蛋白水平仍低，大量尿蛋白定量，NS无缓解
4.16开始肾功能逐步恢复，Scr 呈下降趋势

4月23日胸闷、腹胀症状加重，行胸腔、腹腔穿刺置管引流