既往研究表明，无论卒中事件发生前是否有高血压病史，大约有75%的急性缺血性卒中患者都会在急性期出现血压升高。急性缺血性卒中患者血压升高与其不良功能结局有关^[1]，因此急性期降压可能有助于改善患者的预后。但是目前对于急性期降压治疗的最佳时机尚无定论。延迟降压可能会增加脑水肿、出血性转化的风险，而早期降压则可能会减少侧枝血流，增大梗死体积^[2]。因此有必要对最佳的降压时间窗进行研究。

2014年在JAMA发表的中国急性缺血性卒中降压试验（China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS ）随机对照研究对发病48 h内的降压疗效进行了探究。研究表明对于发病48 h内的急性缺血性卒中患者，在随机化后的24 h内启动降压，与对照组（住院期间无任何抗高血压治疗）相比，两组在14天或出院时的死亡和重度残疾（mRS≥3）发生风险上没有统计学差异。2015年的一项荟萃分析结果也显示：缺血性卒中早期降压未能降低3个月死亡或残疾的风险^[3]。但是CATIS亚组分析发现，在急性缺血性卒中患者症状出现的24~48 h 给予降压治疗，能够降低14天或出院时死亡和重度残疾的风险^[4]。

为了进一步探究早期降压是否能降低急性缺血性卒中患者不良功能结局发生的风险，同时也为了明确最佳的降压疗法时机，CATIS2随机对照研究于2018年在中国全国范围内的106家中心开展。CATIS2是一项全国性、多中心、随机、开放标签、盲法终点的Ⅲ期临床研究，旨在探究急性缺血性卒中发病后24～48小时早期降压治疗与延迟降压治疗相比能否降低3个月内死亡和严重残疾（mRS≥3）风险。符合CATIS2纳入标准的急性缺血性卒中患者，在卒中发病后24～48小时内以1:1随机分配至早期降压治疗组和延迟降压治疗组，并随访3个月 ^[5]。

纳入标准：

（1） 年龄≥40岁；

（2） 头颅CT/MRI证实的急性缺血性卒中；

（3） 发病24~48小时；

（4） 收缩压：140~200 mmHg；舒张压：80~120 mmHg。

排除标准：

（1） 单侧或双侧颅外/颅内动脉重度狭窄（≥70%）；

（2） 接受静脉溶栓或机械取栓治疗；

（3） 基线NIHSS≥21。

干预措施：

（1） 早期降压治疗组：在随机分组后立即启动降压治疗，降压目标为收缩压在随机分组后24小时内降低10%～20%（平均降低15%）；5天内实现血压<140/90 mmHg。

（2） 延迟降压治疗组：在随机分组后的前7天停止所有降压药物，并在卒中发病后的第8天重启降压治疗，并在随后的两周实现血压<140/90 mmHg。

主要终点：3个月内死亡和严重残疾（mRS≥3）。

次要终点：3个月内再发卒中事件（缺血性或出血性卒中）；3个月的mRS分布；3个月内所以原因所致死亡事件等。

研究终点分析采用意向性治疗分析（intention to treat analysis）。

2023年2月10日来自首都医科大学附属北京天坛医院的刘丽萍教授在ISC上公布了CATIS2的结果。CATIS2从中国卒中临床研究网络中的106家医院里招募患者，最终共有4810名患者纳入意向性治疗分析。

所有纳入的受试者平均年龄为63.7岁（SD:10.3），65%的受试者为男性，平均收缩压为162.8 mmHg（SD:14.9），平均舒张压为91.8 mmHg（SD:9.9）；79.7%的受试者发病前患有高血压；受试者的基线NIHSS中位数为3（2~5）。

分组24小时后，早期降压治疗组平均收缩压降低了16.4 mmHg（9.7%），延迟降压治疗组降低了8.6 mmHg（4.9%）（差值：-7.8 mmHg；95%CI:-6.7~-8.9；p<0.0001）；

分组后第七天，早期降压治疗组平均收缩压为139.1 mmHg，延迟降压治疗组为150.9 mmHg（差值：-11.9 mmHg；95%CI:-12.9~-10.9；p<0.0001）。

在发病后90天，早期降压治疗组和延迟降压治疗组分别有12.0%和10.5%发生了死亡和严重残疾 （OR:1.17；95%CI:0.98~1.40；p=0.092），提示早期降压与延迟降压相比，对于降低3个月的死亡和严重残疾风险没有统计学意义。在90天内再发卒中事件等次要终点上，两者也无统计学差异。

随后研究者对年龄、性别、基线收缩压、NIHSS评分、高血压病史、基线降压药应用史、卒中类型进行了亚组分析，各亚组间并没有统计学显著的差异。但是在年龄≥65岁、基线血压160~179 mmHg、基线NIHSS 0~4、无高血压病史的亚组可能更能从进行延迟降压疗法中获益。

本研究的结果提示，在发病24~48小时给予急性缺血性卒中患者降压治疗与7天后给予降压治疗相比，并没有显著降低90天死亡和严重残疾的发生风险。研究因剔除了进行静脉溶栓或者动脉取栓的患者，因此纳入人群仅为基线NIHSS中位数为3分的轻型卒中。然而既往的降压相关争议是针对合并大血管病变的患者。由于大血管病变患者的出血和脑水肿风险更高，同时侧支循环的水平与预后紧密相关，因此急性期降压的幅度、时机显得尤为重要。然而本研究有高达40%左右的小血管病变患者，其临床预后与血压的相关性在回顾性研究中尚且不明确，进行大规模RCT的意义值得商榷。因此有必要进一步针对再灌注治疗尤其是动脉内取栓的患者，进行最佳降压时机的研究。

参考文献：

[1] LEONARDI-BEE J， BATH P M， PHILLIPS S J， et al. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial [J]. Stroke， 2002， 33（5）: 1315-20.

[2] SAVER J L. Blood pressure management in early ischemic stroke [J]. JAMA， 2014， 311（5）: 469-70.

[3] LEE M， OVBIAGELE B， HONG K S， et al. Effect of Blood Pressure Lowering in Early Ischemic Stroke: Meta-Analysis [J]. Stroke， 2015， 46（7）: 1883-9.

[4] HE J， ZHANG Y， XU T， et al. Effects of immediate blood pressure reduction on death and major disability in patients with acute ischemic stroke: the CATIS randomized clinical trial [J]. JAMA， 2014， 311（5）: 479-89.

[5] LIU L， WANG Y， XIE X， et al. China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke II （CATIS-2）: rationale and design [J]. Stroke Vasc Neurol， 2021， 6（2）: 286-90.

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