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久咳不愈，都是肺炎支原体（MP）惹的祸

2021-10-16作者：论坛报木易资讯

非原创肺炎支原体

患者陈某，17岁，汉族，因“咳嗽咳痰伴发热半月余，加重2天”入院。

病例特点

1.患者少年男性，急性病程。

2.患者半月前无明显诱因下出现发热，最高39℃，伴少量咳嗽咳痰，寒战流涕，至当地社区医院予以消炎抗感染治疗（具体用药不清），出院后口服头孢及止咳糖浆治疗。之后仍有咳嗽咳痰伴低热症状，未予重视及治疗。

3.两天前患者咳嗽咳痰加重，为黄脓痰，伴发热，最高38.7℃，伴鼻塞流涕、寒战、咽痛，遂于余杭区中医院就诊。

胸片提示：两肺纹理增多增粗，左下肺可见斑片状密度增高影。

血常规提示：白细胞12.30×10^9 /L，中性粒细胞81.7%，C反应蛋白77.07 mg/L。

流感四项提示：腺病毒、甲流、呼吸道合胞、乙流抗原均阴性。

4.为求进一步诊治，遂于我院门诊，拟以“肺炎”收住入院。

氯化钠针100ml+注射用头孢美唑钠（先锋美他醇针）静脉滴注抗感染。

丙酸倍氯米松+ 乙酰半胱氨酸（富露施）雾化吸入化痰平喘。

桉柠蒎（切诺软胶囊）口服化痰止咳。

鉴别诊断1 肺炎？肺结核？肺癌？

鉴别诊断2 细菌性肺炎？病毒性肺炎？哦，别忘记还要考虑支原体性肺炎？

整理

思路

急性病程、久咳（半月余）、“感冒”症状;

推断：可能肺炎。注：肺结核、肺癌（慢性咳嗽多见）

使用头孢、头孢美唑钠（β-内酰胺类抗生素）无明显效果—胸片斑片状密度增高影；

推断：耐药菌、支原体、病毒性肺炎。注：支原体和病毒均无细胞壁，β-内酰胺类抗生素无效；

炎症指标白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白轻微升高；

推断：支原体、病毒性肺炎可能性更大。注：细菌性肺炎往往炎症指标显著升高

排除呼吸道病毒、腺病毒、甲流、呼吸道合胞髌骨、乙流感染。

推断：极有可能为支原体性肺炎。

那么我们该做哪些辅助检查呢？

根据《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）》，肺炎支原体的分离培养是目前诊断金标准，但培养时间长（10~14d），敏感性与特异性差，不适用临床诊断，专家推荐，考虑肺炎支原体感染时应采取血清学和核酸的联合检测，以提高检出率。

血清学检查

原理

胶体金法，采用肺炎支原体特异性抗原和单克隆抗体，结合金标免疫渗滤试验，以间接法检测血清中的MP-IgM抗体。

要求

必须使用新鲜血清测定，无法及时检测应于-20℃以下保存，用时取溶解后离心取清液检测。

影响因素

①经过冻融后的血清检测抗体效价可能会下降；

②婴幼儿免疫功能不完善、产生抗体能力低；

③感染时间短或处于窗口期，由于抗体不存在或含量较低，会出现假阴性结果；

④个别免疫受抑制个体或免疫亢进个体检测结果具有差异；

⑤HOOK效应；

⑥少数标本（加抗凝剂、促凝剂、高血脂、高血红蛋白、高胆红素、溶血可使反应背景加深。

检测结果分析

MP-IgM	MP-IgG	临床意义
+	-	急性感染（初次感染）
+	+	初次感染晚期（不一定需要治疗）、再次感染
-	+	感染初期或既往感染
-	-	未感染、感染（免疫抑制或免疫功能不全患者，需要治疗）

MP-IgM阳性一定是肺炎支原体肺炎吗？

MP-IgM阳性不一定是正在感染的状态，还需要结合MP-DNA检测结果、动态监测MP-IgM和MP-IgG滴度水平变化及临床表现和胸片来判断感染的程度、感染部位以及需不需要治疗。

核酸检查：MP-DNA

原理.

PCR荧光探针法，采用肺炎支原体特异性引物和肺炎支原体特异性荧光探针，PCR扩增法检测肺炎支原体DNA。

要求

适用标本为痰液和咽拭子；标本可立即用于检测，也可保存于-20℃待测，保存期为6个月内。

影响因素

①检测结果受标本采集的影响较大，标本运送及操作时应注意防止核酸降解；

②需要在具有临床基因扩增检验认证资格的实验室完成；

③血性标本及某些药物可能抑制Taq酶活性而导致假阴性。

临床意义

核酸扩增技术特异性强、敏感、快速，不受年龄、产生抗体的能力等因素的影响，在MP感染早期的检出率最高，支原体感染者MP-DNA随着病程延长检出阳性率下降，MP-DNA可直观反映肺炎支原体在体内感染和复制的情况，观察MP-DNA的动态变化，可用于评估治疗效果和病情转归。

经进一步检查，该患者MP-IgM和MP-DNA检测结果均为阳性(+)↑，IgE为501 IU/ml（↑），初步可以判断为肺炎支原体肺炎（MPP），停用头孢，改用阿奇霉素（希舒美针），患者5天后病情稳定，咳嗽咳痰明显好转，出院。支原体肺炎的CT影像学临床表现呈多样性，应结合年龄、病程、临床症状、感染性指标等多种诊断指标，辅以MP特异性的血清学和核酸检测，综合判断为肺炎支原体性肺炎。

知识要点

肺炎支原体是能独立生活的最小原核细胞型微生物，但缺乏细胞壁，因此，β-内酰胺类抗生素（包括青霉素和头孢菌素等）通过抑制细菌细胞壁合成的抗生素对其治疗效果很差。应考虑大环内酯类抗生素治疗，如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等，此外，喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星、四环素类也用于肺炎支原体肺炎的联合用药治疗。

支原体肺炎全年均可发病，以秋冬季多见。肺炎支原体主要通过飞沫传播，可造成小范围流行，因此对肺炎支原体感染患者应注意呼吸道隔离，建议房间通风，与肺炎支原体感染患者密切接触的相关人员应注意排查。

儿童、老年人和抵抗力低的人比较容易感染。肺炎支原体感染后，起病缓慢，发病初期有咽痛、头痛、鼻塞流涕、低热、乏力、食欲减退等症状。阵发性刺激性咳嗽，以夜间为重，咳少量黏痰或黏液脓性痰，反复呼吸道感染，迁延难愈，部分有哮喘症状。

肺炎支原体威力不小，除呼吸系统的表现外，支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害。皮肤损害可表现为斑丘疹、结节性红斑、水疱疹等。胃肠道系统可见呕吐、腹泻和肝功损害。血液系统损害较常见溶血性贫血。中枢神经系统损害可见多发性神经根炎、脑膜脑炎及小脑损伤等。

血常规检查白细胞高低不一，大多正常，有时偏高。血沉、IgE往往偏高，C反应蛋白轻微升高。影像学多样，不具特征性。最直接的辅助诊断是病原体检查，肺炎支原体血清学和核酸检测。

由于人类对MP无先天免疫性，感染后不能产生完全的免疫反应，目前尚无有效疫苗。常见临床用药：①普通支原体肺炎（MPP）：大环内酯类抗生素；②难治性支原体肺炎（RMPP），急性起病、发病迅速且病情严重：糖皮质激素，甲泼尼龙等；③合并中枢神经系统病变、自身免疫性疾病：丙种球蛋白。

作者：余杨

本文首发自浙江省人民医院检验中心

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