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尽管胰腺囊性肿瘤来源的胰腺导管上皮腺癌仅占所有胰腺癌的15%~20%，但是近年来研究表明，随着CT和MRI等影像检查方法的普及，胰腺囊性占位在中老年人群中的发现率实际非常常见，且多数都无任何症状。由于不同类型的胰腺囊性肿瘤的监管、治疗后和预后差别显著，因此对于临床医生来说，首要的问题就是区分不同类型的胰腺囊性肿瘤以及其是否有恶变。

胰腺导管内乳头状黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN）和胰腺黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）都属于胰腺产黏液性肿瘤。

IPMN来源于胰腺导管上皮，根据解剖位置不同可以分为主胰管型（main duct-IPMN，MD-IPMN）、分支胰管型（branch duct IPMN，BD-IPMN）和混合型（mix type-IPMN，MT-IPMN）。与MCN不同的是，IPMN是与胰管相通，这也是二者最重要的区别。

随着检查方法的不断提高，特别是直视内镜技术的发展，对于混合型IPMN诊断需要进一步再认识。既往MT-IPMN从影像上被认为是BD-IPMN合并主胰管扩张，但是胰管镜下经常可以看到BD-IPMN分泌大量黏液引起主胰管扩张，此外经常存在BD-IPMN延伸到主胰管的情况，因此对于MT-IPMN今后需要更加确切的进行定义。

图：胰腺囊性肿瘤病理分类及鉴别要点。IPMN：胰腺导管内乳头状黏液瘤；MCN：胰腺黏液性囊腺瘤；SCN：胰腺浆液性囊腺瘤；Pseudocyst：胰腺假囊肿。

MCN也是产黏液性肿瘤，理论上MCN与胰管不相通。与浆液性囊腺瘤不同，MCN和IPMN都是产黏液肿瘤，而且存在恶变的潜在风险。

MCN和BD-IPMN在发病年龄、病变部位和囊液检查等都存在不同程度的重叠，因此往往需要进行鉴别。

不管BD-IPMN还是MCN都存在恶变的风险。既往的研究表明，肿瘤最大径≥3 cm、壁结节＞5 mm、囊壁增厚或强化、主胰管扩张＞5 mm、胰管截断伴远侧胰腺萎缩、淋巴结肿大、血CA19-9升高、肿瘤增长速度≥5 mm/2年等高危征象^{3, 4}时提示囊性肿瘤有恶变风险，这种情况应该进行超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）检查，特别是可以同步进行超声内镜引导下穿刺抽吸/活检（EUS-guided fine needle aspiration/biopsy，EUS-FNA/FNB）。囊性细胞学分析有较高的特异性，但是期敏感性太低多数研究表明都不足50%。因此，如何确定BD-IPMN和MCN恶变，特别是在恶变的早期阶段仍然是临床极具挑战的问题。

从大量外科研究看多数胰腺囊性肿瘤切除后都是病理的低级别瘤变，而手术是不可逆破坏性的方法，同时胰腺手术又存在较高的并发症，因此探索更理想的不同胰腺囊性肿瘤鉴别及恶变的诊断方法仍是临床研究的热点问题。

随着人工智能在临床医学诊治中的应用，包括用于自动分割胰腺和病变的深度学习算法，以及用于分析异质性的放射组学，AI可以显著提高胰腺囊性疾病疾病诊断的准确性和风险分层。早期结果表明，AI驱动的方法能够更早地发现高危病变，并减少不必要的良性囊肿手术，从而显著改善患者预后。但是其临床价值仍需更大样本和前瞻性研究证实。

此外，近年来有研究表明对于胰腺囊性肿瘤特别是黏液性囊性肿瘤，通过EUS引导下的化学消融或者射频消融可以消除病变^5-8，我们近年来自己实践也表明通过EUS引导下化学消融，可以消除70%的囊性肿瘤，但是其长期结果包括是否可以降低胰腺癌的发生尚不能确定。

结合我们中心的经验，胰管直视内镜技术未来对于区分BD-IPMN和MCN以及囊性肿瘤是否恶变有着重要的价值。通过直视内镜可以直接进入与主胰管相通的BD-IPMN，可以排除是否合并MT-IPMN。胰管镜的观察不但可以直接判断肿瘤有无恶变，同时对于可疑病变可以进行直视活检。相信随着胰管镜水平的不断优化，其对胰管囊性肿瘤的诊断会更加精准，对其处理也会提供更多的合理。

互动问题

1.关于BD-IPMN和MCN的下列说法中，正确的是：

A. MCN通常与胰管相通

B. BD-IPMN多为单发病变，常位于胰体尾部

C. BD-IPMN囊液CEA通常大于192 ng/mL

D. MCN常有囊壁钙化，BD-IPMN亦常见钙化

2. 以下哪项不是胰腺囊性肿瘤恶变的高危征象？

A. 囊壁结节＞5 mm

B. 囊液葡萄糖＜50 mg/dL

C. 主胰管扩张＞5 mm

D. 肿瘤直径增长速度≥5 mm/2年

结果明日公布

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