病例汇报：2019年7月12日，一50岁男性患者因“醒后右肢体无力、失语”到当地医院就诊。4天后，分别通过磁共振成像(MRI)(图1A)和磁共振血管造影(MRA)(图1B)证实左侧急性脑梗死和MCA-M1闭塞。给予抗血小板聚集和稳定斑块等治疗后，患者病情恶化；因此，患者于2019年7月17日转至我院。患者有高血压病史1年，否认有糖尿病、心脏病及重大外伤和手术史。

入院时患者血压为134/89 mmHg。查体意识清醒，但反应迟缓，有不完全运动性失语。右侧肢体无力，右侧巴宾斯基征阳性。饮水试验4分、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分11、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分16和mRS4。实验室检查显示尿酸(525μmol/L)、甘油三酯(1.82 mmol/L)、总胆固醇(5.84 mmol/L)和肌酸激酶(505 U/L)升高。

入院后1天，CT显示患者左侧基底节、半脑叶中央和脑岛区脑梗死，ASPECTS为7分。经syngo软件处理后，显示CT灌注(CTP)显示明显的左脑灌注不足，缺血半暗带体积127 mL，缺血核心体积10 mL。via (Siemens, Erlangen, Germany)(图1C和D)；CTA显示左MCA-M1闭塞(图1E)。脑血管造影显示左MCA-M1完全闭塞，mTICI评分为0(图1F)。美国介入与治疗神经放射学会/介入放射学会(ASTIN/SIR)评分为3。

结合闭塞血管的外形(图2A)和血管造影特征(图2B-D)，确定其为栓塞性闭塞(embolism-related occlusion，EMB-O)，采用Solitaire FR/Stent中间导管辅助(SWIM)技术，通过Catalyst 6中间导管(Stryker Neurovascular, CA, USA)放置一4 ×20 mmRECO支架回收装置(Minitech Medical, Jiangsu, China)。从M1闭塞处取出硬血栓(图2E)，从M2段上干取出小的逃逸血栓(图未显示)。再次血管造影显示MCA区域再灌注完全，mTICI评分为3(图2F)；静脉泵入替罗非班(6 ml/h) 24小时。术后NIHSS为16。重复脑部CT检查未发现颅内出血。停用替罗非班前6小时口服阿司匹林(100 mg)和氯吡格雷(75 mg)。病人的症状逐渐好转。10天后，他被转回当地一家医院接受进一步治疗。出院时NIHSS为9，mRS为4。两项评分在术后30天分别降至5和3，在术后90天分别降至3和2。

图1所示。(A)MRI-DWI显示左侧基底节区和放射冠区急性脑梗死；(B) MRA显示左MCA M1闭塞；(C)术前CTP-CBV图像显示左侧急性脑梗死累及放射冠;白色虚线圈为CBV缺血核心区＜1.2 ml/100 ml；(D)术前CTP-CBF图像显示左半球大面积半暗带;红色虚线圈表示CBF半暗带＜27ml /100g/min；(E) CTA显示左MCA M1闭塞；(F)术前血管造影显示左MCA M1闭塞。

图2所示。(A)术前血管造影无喷流样表现(黑色箭头);(B)保持微导丝时，血管造影显示M1闭塞处充盈缺损，微导丝两侧有极少血液通过(红箭头)；(C)取回微导丝后血管造影显示M1闭塞处充盈缺损，血流量少，M2节段上干充盈缺损(黑色箭头)提示为逃逸血栓；(D)打开retriever支架，血管造影显示M1闭塞处充盈缺损，M2段上干完全闭塞。黑色箭头表示retriever支架末端；(E) M1闭塞处取出硬血栓，大小为2 ×4 mm；(F)术后血管造影显示MCA区域再灌注完全。M1闭塞处未见夹层或斑块。

讨论：迄今为止，还没有随机临床试验(RCT)研究在发病超过24 h的AIS-LVO患者中行EVT治疗；在现实生活实践中，一些病例或导致良好功能结果病例系列已报道。Gunawardena等人首次报道了一例脑卒中发作后90h内进行EVT治疗的缺血性卒中患者。患者表现为左后岛叶及侧裂小梗死。CTP显示为较大的不匹配。EVT治疗后，实现了mTICI 3级的完全再通。6周时，患者能够独立进行日常生活运动，mRS为1。Conan等人报道了一例在症状出现后37.5h行EVT的急性缺血性卒中患者。除了NIHSS评分外，该患者MCA闭塞，梗死面积为5.4 cm²，符合DAWN和DEFUSE-3试验的选择标准。EVT治疗后发现右侧MCA再灌注完全，取栓后6个月mRS为1。Aguilar-Salinas等报道了另一例卒中发作后6d内EVT成功的病例。在这种情况下，患者有MCA M1闭塞，良好的侧支和相当大的半暗带。术后临床改善，无并发症，无出血转化。随访30 d, NIHSS为0，mRS为1。除了这些病例报告之外，Desai等人还报道了一个回顾性分析的病例系列，这些患者就诊时间超过24 h，但在其他方面符合DAWN标准。这21例患者的EVT与DAWN试验干预组患者的结果相当。本例患者左侧MCA M1闭塞，NIHSS为16，半暗带体积127 ml，缺血核心体积10 ml，除治疗时间窗远超过24 h外，同时满足了DEFUSE-3和DAWN标准。综上所述，这些证据巩固了这样一种观点，即一些超过24 h表现出良好临床-核心或灌注-弥散不匹配的AIS患者可以从延迟EVT治疗中受益。

相比颅内动脉粥样硬化性狭窄闭塞(ICAS-O)来说，已证实EVT更适用于EMB-O，因此在血管内治疗前确定闭塞病因具有重要意义。在本病例中，最初计划进行球囊血管成形术，因为患者在24h后出现良好的临床-核心不匹配和侧支循环，而误认为ICAS-O；然而，结合闭塞血管的“非喷流样外观”，以及与ICAS-O中报道的微导管“首过效应”不同的血管造影特征，该患者的闭塞被确定为EMB-O，最终行EVT，血管再通完全，神经功能缺损明显改善。

目前，抗血小板药物管理是EVT治疗中尚未解决的问题。虽然没有高水平的证据来指导抗血小板治疗在EVT治疗中的临床应用，但越来越多的证据表明，接受EVT的患者可能会从双重抗血小板或替罗非班治疗中获益。在EVT实践指南中，如果在EVT治疗期间放置支架，建议使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗。近年来，许多研究表明，替罗非班作为糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂之一，在EVT治疗中具有较好的应用前景。例如，Yang等研究表明，与单纯EVT相比，EVT联合静脉注射替罗非班具有较高的再通率和良好的预后。几项荟萃分析研究也表明，替罗非班联合血管内治疗(包括EVT)似乎是安全有效的治疗。然而，在另一项meta分析研究中，Zhang等人发现替罗非班联合EVT可增加致死性颅内出血的风险。在中国，中国神经介入医师学会推荐替罗非班作为EVT的辅助治疗。因此，在本病例中，EVT后静脉泵入替罗非班，然后进行双重抗血小板治疗。经EVT、替罗非班及双重抗血小板治疗后，患者恢复良好，未见脑出血。

结论：在经过选择的病例中，一些超过24h表现出良好临床-核心或灌注-弥散不匹配的AIS-LVO患者可以从延迟EVT治疗中受益。在未来，有必要进行随机对照试验来进一步确认延迟EVT的安全性、有效性以及适用人群。

来源：郑州市中心医院卒中中心

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