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2021年5月，美国胃肠病学院（ACG）在American college of gastroenterology发表新版上消化道和溃疡出血管理临床指南。新指南推荐意见与2012年版本类似，重要的变化是强调应用风险分层减少低风险患者的住院，以及住院患者内镜检查的时机。
指南更新关键点一：
第一个关键点是识别极低风险患者进行医院干预的Glasgow-Blatchford的变化，从2012年指南的0分到2021年指南的0~1分。GBS的风险因素包括患者入院检查的血尿素氮、血红蛋白、收缩压、心率、黑便、晕厥、肝病和心力衰竭。如果被归类为极低风险，建议患者出院接受门诊随访。新指南扩大了可以出院通过门诊随访的患者群体。
芝加哥大学医学系Neil Sengupta认为，Glasgow-Blatchford临界评分0分仅能识别极少数病人。“虽然将GBS范围扩大到0~1可以增加出院患者的数量，这是一件好事，但这可能很难付诸实践，尤其是在急诊。大多数情况下，GBS需要手工输入。一些医院系统已经实现了从病历中自动计算GBS，但并不普遍” 。“第一，计算GBS的依从性相当低。第二，如果病人没有良好的社会支持，或者没有良好的随访计划，急诊室医生很难让上消化道出血的病人出院。因此，很难知道这是否真的会对出院患者的数量产生影响” 。
指南更新关键点二：
第二个关键点是内镜检查的时机。2012年指南推荐对具有高风险临床特征的患者在12小时内考虑内镜检查，而新指南推荐所有患者都应该在24小时内接受内镜检查，没有特别建议在12小时内。内镜检查越早，预后预测越准确，但是如果对活动性伴发病的复苏和管理不足，内镜检查过早也可能导致死亡或并发症，并且在下班后进行的内镜检查期间，临床结局可能会更差。最近的一项随机对照试验显示，与在6~24小时之间内镜检查相比，6小时内内镜检查在30天死亡率方面无改善。由于一些患者可能从早期内镜检查中受益，该变化仍然存在不确定性。
指南更新关键点三：
第三个关键点涉及内镜检查前质子泵抑制剂（PPI）治疗。2012年指南推荐内镜检查前注射PPI，新指南指出对临床结局无明显益处，无法提出支持或反对的建议。Neil Sengupta表示，“从理论上讲，PPI可能有利于少数无法及时接受内镜检查的患者。”
该建议可能会引起一些争议，因为在内镜检查之前使用PPI是非常常见的，而且一些国家的医院不可能在24小时内完成内镜检查。Neil Sengupta认为，“在内镜检查前常规使用PPI，这是常见的临床应用情况。PPI的使用非常广泛，这种做法不太可能改变。”
Neil Sengupta表示，内镜治疗后使用PPI的益处已经得到充分证实，“因此，识别接受内镜治疗后的高危人群是非常重要的。另外，由于缺乏高质量的临床研究数据，高危患者内镜检查后连续静脉使用与间歇使用PPI（口服或静脉注射）是否有好处目前尚无更多的指导。”
充分的证据表明，有溃疡和高出血风险的患者应该接受内镜治疗，内镜治疗后应用高剂量PPI 治疗3天，患者可以获益。
主要推荐建议
风险分层
1.1 因上消化道出血（UGIB）到急诊科就诊的患者，如果被归类为极低风险[定义为医院干预结局或死亡的风险评估评分假阴性率≤1%（如Glasgow-Blatchford评分为0~1）]，建议出院接受门诊随访，而不是入院治疗。（条件性推荐，极低质量证据）
红细胞输注
1.2 建议UGIB患者限制红细胞输注阈值为血红蛋白7 g/dl。（条件性推荐，低质量证据）
内镜检查前药物治疗
1.3 建议UGIB患者在内镜检查前输注红霉素。（条件性推荐，极低质量证据）
1.4 对于UGIB患者内镜检查前进行质子泵抑制剂（PPI）治疗，无法提出支持或反对的建议。
内镜检查和治疗
1.5 建议因UGIB入院或住院观察的患者在就诊24 h内接受内镜检查。（条件性推荐，极低质量证据）
1.6 对于溃疡所致UGIB伴活动性喷血、活动性渗血和可见血管不出血的患者，推荐进行内镜止血治疗。（强推荐，中等质量证据）
1.7 对于内镜治疗溃疡引起的UGIB伴黏附血凝块（抗剧烈冲洗）患者，无法提出支持或反对的建议。
1.9 建议使用止血夹、氩等离子凝固术或软单极电凝术对溃疡引起的UGIB患者进行内镜下止血治疗。（条件性推荐，极低至低质量证据）
1.10 肾上腺素注射液不推荐单独用于治疗溃疡引起的UGIB，而是与另一种止血方式联合使用。（强推荐，极低至中等质量证据）
1.11 建议使用止血粉TC-325对活动性出血性溃疡患者进行内镜下止血治疗。（条件性推荐，极低质量证据）
1.12 对于内镜成功止血后因溃疡导致复发出血的患者，建议使用超范围止血夹进行止血治疗。（条件性推荐，低质量证据）
出血性溃疡内镜止血治疗后的抗分泌治疗
1.13 在出血性溃疡进行内镜下成功止血治疗后，推荐连续或间断给予高剂量PPI治疗3天。（强推荐，中高质量证据）
1.14 对于内镜止血治疗后接受短期高剂量PPI治疗的高危患者，建议内镜治疗后的前2周继续每日2次口服PPI治疗。（条件性推荐，低质量证据）
内镜成功止血治疗后复发溃疡出血
1.15 对于内镜治疗出血性溃疡后复发出血的患者，建议接受重复内镜检查和内镜治疗，而不是接受手术或经导管动脉栓塞治疗。[条件性推荐，低质量证据（相比手术治疗），极低质量证据（相比经导管动脉栓塞治疗）]
出血性溃疡内镜止血治疗失败后
1.16 对于内镜治疗失败的出血性溃疡患者，建议进行经导管动脉栓塞治疗。（条件性推荐，极低质量证据）
文章首发自消化界
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