本文作者：国家感染性疾病临床医学研究中心/深圳市第三人民医院 王仲元

下面，就大家所关心的有关内容进行一些解读，并试图找到一些规律：

人类罹患结核病由来已久。其病原体结核分枝杆菌（俗称结核杆菌）的诞生肯定早于人类，只是于1882年才被德国科学家科赫发现。这是一种十分独特的细菌，不产生内、外毒素，菌体尤其菌壁含有60%以上的脂质成分，使其具备极强的生存能力，能够抵抗强酸强碱，在干燥环境中可独立存活24小时以上，在潮湿条件下存活1周以上，这对消除结核杆菌来说是极不利的，也是结核病诊疗的难点。

结核杆菌在人体内不断繁殖生长，破坏以肺为主的各种器官而致病。少数细菌早期可以沿血流转移至其他脏器隐藏，避开免疫监视，未来形成继发性肺外结核，而这个过程相当漫长，因此结核病属于慢性感染性疾病。

结核杆菌对环境的适应能力很强，进化得相当优秀，被吸入肺组织后可在吞噬细胞内终身存活，也极少发生变异，它与人体免疫系统大多时间“和平共处”，形成PPD皮试阳性而无临床疾病的所谓“潜伏感染”--终身带菌状态（90%）。少数人当免疫力明显降低或一次入侵细菌量超过了免疫荷载能力时，可引发严重的结核病，例如血行播散性肺结核和结核性脑膜炎等。

目前临床遇到的绝大多数结核病患者是继发性肺结核，通过飞沫、气溶胶等呼吸道途径传播和感染。其传染源主要是肺结核排菌者，人群普遍易感，部分特殊人群，例如HIV/AIDS、糖尿病、器官移植术后等更是高度易感。继发性肺结核没有潜伏期，或者说其潜伏期不定，几乎都是在感染结核杆菌后若干年才发病的，以散发为主，极少聚集发病。所见到的聚集发病也以继发性肺结核为主，关联性难定。由于发病隐袭、疾病进展缓慢，容易导致延误诊断、贻误治疗时机，最终威胁患者生命，也容易与其他疾病相混淆，增加鉴别诊断的难度。

应该说结核病是一把钝刀，导致患者逐渐丧失劳动能力，长期缓慢地走向死亡，就像今天的晚期肿瘤一样。目前唯一的预防性疫苗—卡介苗也没有起到预防继发性感染的作用，故疫情不易控制。

普通冠状病毒是常年造成人类感冒和部分流感的病原体，人类对此已经习以为常了。而此次发现的冠状病毒是继SARS和MERS之后的又一种崭新病毒，WHO称其导致的疾病为COVID-19（这完全是对疾病的命名），世界病毒分类委员会（ICTV）把它命名为SARS冠状病毒2世（SARS-CoV-2）。

这种病毒与SARS冠状病毒有79.6%的相似度，7个保守非结构蛋白氨基酸序列相似度94.6%。病毒都是由一层特殊的蛋白质膜包裹着的核酸颗粒，本身不是完整的生命体，也无法自我繁殖，极易被各种消毒手段杀灭。

与SARS病毒的致病过程一致，新冠病毒也是通过人体呼吸道上皮细胞的ACE2受体侵入，借助细胞中的各种酶等制造自身的零件组装成新的病毒颗粒，最终突破细胞膜转移至更多的细胞，在引发机体免疫反应清除病毒（自愈）的同时也可能误伤正常细胞和组织甚至产生细胞因子风暴而直接威胁生命。人体免疫系统识别病毒后通过产生特异性抗体中和病毒，也可以通过T淋巴细胞将病毒颗粒清除，病程通常不会超过1月。这就形成了临床新冠肺炎的轻型、普通型、重型、危重型的不同表现和结局。一些有基础病的患者终将无法渡过这一难关而死亡。与细菌相比，病毒结构简单，复制过程不受控制，传代过程中很容易发生基因错译进而产生变异甚至出现病毒新种，新冠流行时间越久，这种可能性就越大，目前已有至少10余种变异型。

COVID-19是一种急性呼吸道传染病，其传染源就是COVID-19患者或无症状感染者，与肺结核的传播途径相似，部分黏膜接触也有一定的风险。所有人群都易感。人们谈新冠色变是因为我们对此毫无准备，一旦感染病毒，绝大多数人在10天的潜伏期后就会发病，引起发热、呼吸困难等症状，加上流病筛查，极易被发现和确诊。目前全球所有国家都有新冠肺炎的报告，已有超过1.1亿人被诊断为新冠病毒感染，且仍在继续蔓延。

从历史角度看，结核病对人类的威胁可能与人类史一样久远。人类以及其他灵长类动物等都易感结核杆菌。它对人类造成的损害漫长而巨大，曾经席卷欧洲，被称为“白色瘟疫”。18世纪欧洲1/4人口被结核病杀死，每3.8个死亡者中就有1个结核病患者；19世纪的美国结核病病死率也曾高达400/10万。我国解放初期有2700万结核病患者，年病死率138/10万，这比近30年的肺结核年发病率都高出许多。

自从异烟肼等抗结核药物问世后，人类结核病疫情开始逐渐下降。在漫长的生物进化过程中，人类对于结核杆菌也有了一定的适应性。目前认为，人感染结核杆菌后一生中有10%的机会患结核病，但何时患病无法预测。2020年我国肺结核登记患者不到70万，其中包括了2019年9月起国家规定纳入肺结核登记范畴的结核性胸膜炎。经过几十年的努力，我国结核病疫情已明显下降，受到WHO的称赞。尽管距发达国家相差很远，离消除结核病的目标差距很大，但是我们的进步是有目共睹的。在我国，肺结核是国家法定重大传染病之一，过去、现在和将来都将长期威胁人民健康。

COVID-19属于新型突发传染病，才出现1年多的时间，人类对其完全没有抵抗力，其蔓延之迅速前所未有。COVID-19有明显高于流感的病死率（＞2%），然而目前尚无有效药物治疗，导致了大众对这一疾病的恐惧。

作为突发公共卫生事件，COVID-19像一具重锤，短期内给人类带来难以估量的损失，直接将人类“砸蒙”，人类一时难以应付。

我国COVID-19发病人数仅10万余人，远远低于结核病年发病人数，这与我们党和国家采取的积极、有效防控政策是分不开的，当然全社会也付出了巨大的代价。反之，欧美等发达国家的COVID-19患病人数不断攀升，发病率和病死率世所罕见，且还出现新的变异病毒株。

理论上，由于病原体完全不同，发病情况和疫情状况大相径庭，两者理应互不相干，关联度极低。在现有的资料中，结核病与COVID-19共病的报告很少，且并未发现结核病患者感染新冠病毒后结核病或者COVID-19病情加重的现象；两病对肺的侵犯过程不一样，病生理过程也不同；如果两病同时发生，同时进行治疗也不矛盾。

然而COVID-19与结核病的病原体都与细胞免疫相关，在当今这一历史性的两病流行交汇期必定会对彼此产生影响。

从流行病学角度分析，有观点认为COVID-19疫情的暴发已对结核病发现、患者管理等带来了不利影响，甚至导致人类结核病疫情防控的努力倒退5~10年。这种观点的依据是：COVID-19疫情高峰期，许多结核病专科医务人员派往前线支援工作，结核病专科医疗机构被改成COVID-19诊疗病房，有些结核病专科门诊停业，对结核病防控工作直接产生了不利影响。结核病患者得不到及时、有效的诊疗和管理，必然使整个结核病防治工作停顿甚至倒退。

从国家疾控中心公布的数据看，部分省市2020年2-3月份结核病登记人数创新低，明显少于2019年；从临床看，新冠疫情高峰期结核病患者住院人数明显下降，且在疫情解除后一段时间内，重症结核病患者住院人数增多，部分患者因送医晚而增加了病死率。2020年2-3月份全国肺结核新登记数确有下降，而6月以后每月死亡人数都在150例以上，这似乎从侧面印证了上述观点。

也有持相反意见者，理由是：① COVID-19疫情只在很短时间内影响到肺结核患者就医，而结核病是慢性病，病程至少在两周以上，故其影响非常有限；② COVID-19疫情高峰期新发肺结核登记率降低和部分患者中断了治疗是不争的事实，这与其他所有慢病一样，因此不会有单独的影响；③ 许多地方对结核病的药品发放提供了特殊政策，这种损失已减到最低；④ COVID-19疫情高峰期正值春节，每年这个时期医疗机构都无例外地放假甚至关闭病房，这一低谷至少持续半个月以上；⑤ COVID-19疫情的影响仅持续了60天，作用有限，这从4月份以后登记率接近上一年度可以证明，且并未出现意想中的结核病疫情反弹。

还有观点认为，COVID-19疫情对结核病疫情的负面效应将在今后一段时期内显现，理由是受COVID-19疫情影响，未及时就医的结核病患者无疑会延长传染过程，结核杆菌感染人数必然增加。

而笔者认为，正是COVID-19疫情使得公众对COVID-19的知晓率明显提高，懂得了呼吸道防护和自我保护，主动佩戴有效防护口罩的人大大增加。事实上这些措施同样适用于结核病防护，起到了结核病防治宣传所不可能达到的效果。COVID-19疫情高峰期实行的居家隔离措施也直接中断了肺结核传染源的外出播散概率，减少了易感人群的受感染机会。在今后的工作中，我们应当借助COVID-19宣传的有利影响，借鉴新冠防护的有效措施，加强公众对结核病防控的知晓度。人群广泛佩戴口罩，很可能对结核病的防控起到意想不到的积极作用，结核病发病率可能就此开启新低模式。

结核病疫情对COVID-19疫情的负面影响似乎没有太多的证据。但从大数据看，以美国和印度这两个当今COVID-19发病人数最多，也是唯一的两个超过1000万新冠患者的国家做对比，不难发现差别巨大：美国发病率明显高于印度（截至2021年2月10日美国发病率8.53%，印度0.80%），病死率也高于印度（1.73% vs 1.43%）。两者一个是最发达国家，一个是不发达国家，经济、卫生条件等相差巨大，在传染病防控和传播能力方面，印度无疑是非常落后的，疫情理应明显重于美国。除去两国人口基数、地理和人文环境差别巨大和人种不同外，印度是全球结核病发病人数第一大国的事实也不容小觑。结核病疫情是否对COVID-19疫情造成影响尚不可知，因为目前为止没有直接证据。但可以猜想：以PPD阳性为代表的结核杆菌感染者，其T细胞免疫反应要好于PPD阴性者。当印度T淋巴细胞遇见新冠病毒时，它们将比欧美T淋巴细胞更快地做出反应清除病毒颗粒。我国儿童普种卡介苗是否也是儿童新冠感染率低的原因之一呢？这是目前最好的解释。其实我们在其他急性病毒性传染病中也发现了类似现象：PPD阴性者患病人数显著高于阳性者且病情更重。西方也有学者主张对新冠一线医务人员提前接种卡介苗以预防感染新冠病毒。

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