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肾内科医师在疫情防控期间如何开展医疗工作?权威指导意见来了!

2020-02-02作者:论坛报小塔资讯
基层解惑 新型冠状病毒肺炎疫情防控肾内科

2月1日,中国医师协会肾脏内科医师分会发布《对肾脏内科医师在新型冠状病毒感染防控期间医疗工作的指导意见》。对肾内科门诊和病房、肾内科随访患者、血液净化中心、腹膜透析中心、肾内科有创操作、其他科室伴发热合并肾脏病患者的会诊、连续性床旁肾脏替代治疗(CRRT)等多方面的防控管理提出指导意见。

全文如下。

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中国医师协会肾脏内科医师分会对肾脏内科医师在新型冠状病毒感染防控期间医疗工作的指导意见

(2020年2月1日版)

2019年12月以来,我国湖北省武汉市确诊了因新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎患者;随后,其他省、市、自治区及境外也陆续确诊了新发病例,且发病例数仍呈现增多趋势,截止2020年2月1日8时,我国已确诊病例11821例,死亡259例。国家卫生健康委员会于1月20日将新型冠状病毒感染的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施。1月27日,国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室印发了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》。至1月29日,全国内地31个省区市均已启动突发公共卫生事件一级响应,实行最严格的防控措施,各项工作正有力有序有效地开展。我们必须响应党中央、国务院号召,本着对人民群众健康高度负责、对广大医务人员健康高度负责的态度,做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情最全面、最严格的防控工作,众志成城、坚定信心、科学防治,坚决打赢这场疫情防控阻击战。

我国普通民众有1.4亿罹患慢性肾脏病,每年新发急性肾损伤(AKI)数百万例,截止2018年底,全国透析登记系统(CNRDS)显示,尿毒症维持性透析患者已超过67万。因此,肾脏病具有患病率高、危害大、医疗负担重等特点,已经成为危害我国人民健康的重大疾病。1月24日《柳叶刀》杂志在线发表的对当时确诊的41例新型冠状病毒感染患者的研究论文显示,超过10%的患者有肌酐升高,在ICU治疗的患者23%合并AKI并接受连续性肾脏替代治疗(CRRT)。因此,新型冠状病毒肺炎患者有较高的风险合并肾脏伤害,同时,肾脏病患者在门诊、病房以及接受肾脏替代治疗或操作过程中,也有感染新型冠状病毒的风险。

当前在这场没有硝烟的战场上,全国广大肾脏内科工作者和其他医务同道一起,肩负“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的崇高精神,履行光荣使命,勇于责任担当,正夜以继日、忘我地奋战在防控疫情、守护健康的第一线。为更好地指导肾内科医师在防控新型冠状病毒感染背景下的病毒防控和疾病救治工作,中国医师协会肾脏内科医师分会组织专家针对肾脏内科专业的工作特点,参照国内外指南,撰写了本指导意见,供各级医疗单位的肾内科医务人员参考借鉴。本指导意见会根据国家有关规定的变化随时更新。

一、总体原则

1. 医务人员应接受防护培训,必须做好个人防护、手卫生,做好环境通风、消毒、医疗废弃物管理。从事诊疗活动根据所在场所,穿戴佩戴医用口罩、帽子等符合要求的防护装备。

2. 无发热、咳嗽的轻症肾脏病患者,按照防控流程,在门诊/远程诊治;病情稳定的慢性肾脏病患者,建议等疫情控制后再择期入院治疗。

3. 经发热门诊已确诊为新型冠状病毒感染的门诊患者,如合并有各类肾脏疾病,包括重症急性肾损伤等急危重症,应在当地卫生健康委指定的定点医院,隔离治疗,按照防控流程执行。肾脏病专科的诊断和治疗,可通过专家会诊或者远程医疗,制定诊疗方案。

4.  对于门诊疑似新型冠状病毒感染的肾脏病急危重症患者,应至当地卫生健康委指定的具备有效隔离条件和防护条件的定点医院进行排查。排查期间,肾脏病专科的诊断和治疗,可通过专家会诊或者远程医疗,制定诊疗方案。

5.  已住院的肾脏病患者,如确诊为新型冠状病毒感染,应按照国家防控要求及时隔离和上报,按照传染病防控要求,固定专人处理,按程序启动专家会诊,并向上级卫生健康委汇报。转诊至指定的定点医院,隔离治疗。对与该确诊患者有其他接触的其他患者,应按相关规定进行观察和诊治。

6. 已住院的肾脏病患者,如疑似新型冠状病毒感染,如确实需要各类操作治疗,应在指定专用操作室/手术室进行手术,术后进行单间隔离14天。按国家规定尽快进行病原学送检,如排除新型冠状病毒感染,解除隔离,按普通患者处理。

7.  各类手术操作、治疗、抢救等知情同意书签字,原则上应由无密切接触史的家属签署。有密切接触史的患者家属,可在非接触的隔离状态下签署,以电话录音作为凭证。无家属的患者按医疗流程上报医院及上级部门备案。

二、肾内科门诊的防控管理

1. 肾内科医生在门诊工作时,按要求严格作好防护,穿白大衣,戴口罩、帽子,严格执行手卫生。

2. 肾内科门诊医务人员,对来就诊的患者应询问近14天有无流行病学接触史(来自武汉人员、接触过武汉人员、接触过确诊患者等)。对来就诊的患者进行体温监测。对电子体温有疑问的需要水银体温计再次确认。无接触史、无发热患者,按照常规诊治。

3. 对于发热、乏力、干咳、腹泻患者,发放医用口罩,引导患者至发热门诊进行排查。对于高度怀疑新型冠状病毒感染患者,应立即进行隔离治疗,经院内专家会诊仍考虑疑似病例,在2小时内进行直报,并采集呼吸道或血液标本进行新型冠状病毒核酸检测,同时尽快将疑似患者转运至定点医院。

4. 对于发热患者合并肾脏病,肾内科医师经过充分个人防护后,前往发热门诊进行会诊。

5. 对于发热患者合并急危重肾脏病,根据患者生命体征情况,在发热门诊或指定医院专用的重症监护室进行单间隔离治疗。肾内科医师经过充分个人防护后,前往会诊,指导诊治。

6. 转诊来的急危重症患者,根据有无发热和流行病学接触史,参见3、4、5执行。

三、肾内科病房的防控管理

1.肾内科病房的医务人员和其他工作人员,应严格做好个人防护。所有工作人员必须正确佩戴口罩,戴帽子,严格实施手卫生。

2. 严格执行病房日报制度,逐一检查全体患者及工作人员情况,每天上午9点前,病房负责人向医院汇报昨日8点-今日8点本病区住院人数、肺部感染人数、新增发热人员、发热患者原因、未确诊发热人数及具体情况、发热危重患者、发热死亡患者。

3. 如患者住院期间出现发热,病房医护人员应做好个人防护。患者立即单间隔离,启动院内专家会诊流程进行排查。

4. 严格进行门禁管理。对进入病房的所有人员测量体温,对体温升高者拒绝其进入病房。发放医用口罩,根据情况建议其回家隔离或去发热门诊排查。

5. 严格住院患者管理,建议患者填写《病毒防控特殊时期住院患者承诺书》。严禁私自离开医院。医生不得允许患者请假外出。

6. 限制病房探视,建立定时定人探视制度,重症患者原则上限1人陪护。对患者、陪护、探视人员均测量体温。

7.加强患者和家属教育,在病房门口张贴病房对疫情防控的要求和温馨提示。

8. 对新入院患者,开住院单和通知住院前一天,必须询问其近14天内的个人行程、有无发热、有无密切接触史。如有以上症状和经历,禁止住院。排除以上情况者,可以收住院,新患者应与已住院患者分住不同病房,密切监控14天。疫情未控制期间,原则上不收治择期住院患者。

9.病房不加床,降低人员密度,减少疫情发生及传播可能性。

10. 按照国家相关规定,加强病房消毒、通风,严格医疗废物管理。

四、肾内科随访患者的防控管理

1.定期来医院随访或参加临床试验定期随访的外地患者,在疫情未控制时期,尽量不要来医院进行现场访视。可按照实际情况与联系人确认具体访视方式,以电话、微信或邮件随访作为补充。

2.口服用药受试者在当地医院进行检查,保留病历、检验和检查结果等就诊记录和资料,医生经远程审阅结果后将药品寄出给受试者。

3. 对于近期必须到医院治疗或者随访的患者,提前做好访视安排,安排独立诊室,做好个人防护,具体按门诊或住院患者的防护管理。

五、血液净化中心的防控管理

1.设置接诊护士和护理员

(1)护士和护理员防护:戴口罩和防护面罩、穿隔离服。

(2)职责:  

  • 1)询问并登记透析患者是否具有疑似或确诊新型冠状病毒患者的接触史、疫区到访史以 及是否处于医学观察期。 

  • 2)询问透析患者透析间期有无发热、咳嗽、胸闷、腹泻等症状。 

  • 3)测量患者体温;建议用额枪筛测体温,减少患者在等待室的聚集时间;对电子体温有疑问的需要水银体温计再次确认。 

  • 4)对体温≥37.3℃者,先由透析室的医生对患者筛查,可疑感染新型冠状病毒的患者护送至发热门诊。曾在发热门诊就诊的患者应在隔离区或收入院隔离观察和治疗14天,可根据情况选择CRRT或单机透析,解除隔离后方可回常规血透室透析。 

  • 5)协助患者更衣和在透析室内移动,指导规范戴口罩。 

  • 6)建议接诊区透析患者/家属相互隔离,减少交谈。

2. 一般患者

(1)尽量避免乘坐公共交通工具。进入透析室全程戴口罩;

(2)更衣前后洗手;

(3)透析期间尽量不进食;

(4)透析前后测量体温,并记录在透析治疗单。

3. 发生疑似新型冠状病毒肺炎的维持性血液透析患者,在医院指定的隔离区进行透析或CRRT治疗,不应在常规血液透析室进行治疗。确诊的患者,应转运至定点医院治疗。

4. 处于医学观察期的维持性血液透析患者,与其他患者错开上下机时间(10:00-14:00透析),安排在隔离透析间进行透析治疗。

5. 疫情防控期内仅接收本院病房住院的新导入透析患者,不接收其他医疗机构门诊透析的患者。

6. 疫情防控期内患者陪护家属不得进入血液透析室。

7. 工作人员

(1)加强全员防控新型冠状病毒感染知识培训;

(2)每日测2次体温,体温异常者及时上报并按相关规定予以干预处理;

(3)全面落实并执行标准预防措施,工作期间戴口罩、帽以及护目镜或防护面屏,并根据情况穿防护隔离衣等;

(4)严格执行手卫生操作;

(5)处于医学观察期内的工作人员不得上岗;

(6)发生疑似或确诊新型冠状病毒肺炎的工作人员,按照规定隔离治疗。

8. 透析室管理

(1)每班次治疗后,开窗通风30 分钟。

(2)有条件时使用新风系统装置,加强清洁消毒,以及换气频率。

(3)每日治疗结束后用含氯消毒剂喷雾或紫外线照射等进行消毒,每次1小时以上,做好监测及消毒记录。

(4)环境物体表面和地面的消毒严格按照《医疗机构消毒技术规范》进行。机器、床、餐桌等物体表面和地面采用1000-2000mg/L 含氯消毒剂彻底擦拭消毒,并做好记录。

(5)机器、床、餐桌等物体表面及地面如遇血迹、排泄物、分泌物、呕吐物等污染,先用吸湿材料如纸巾去除可见的污染,再用 2000mg/L 含氯消毒剂,终末消毒应做好记录。

(6)严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定处置和管理医疗废物。

9. 建议承担新型冠状病毒感染等定点医院的血透室逐渐取消三班,改为二班次透析,以减少透析密度,防范群体感染事件的发生。

六、腹膜透析中心的防控管理

1. 腹膜透析中心结构布局

强化分区,包括办公区、接诊区、培训区、操作治疗区、污洗区、储藏区,接诊区和培训区可以共用。设置明确的医患分流、洁污分流。所有区域,应每日进行物品表面、地面和空气消毒。

2. 工作人员管理

(1)新型冠状病毒感染排查和日常管理制度腹透中心应建立人员请销假和去向报告制度。腹透中心工作人员应每日自测体温,早晚各至少一次。

(2)强化人员风险教育,进行感控培训。

(3)加强个人防护

  • 腹透中心医护人员在普通分诊、接诊时,应正确佩戴医用口罩、帽子,正确手卫生。

  • 腹透中心医护人员在发热门诊、隔离留观、隔离诊疗、隔离重症监护病房(病室/区),或者对疑似或确诊病例进行会诊、护理、操作等,应正确佩戴医用防护口罩、帽子、乳胶手套,按规定必要时佩戴护目镜/防护面屏面罩,按规定穿着隔离衣和/防护服。

  • 腹透中心其它工作人员应在规定区域内活动,按相应区域防护要求佩戴防护用品。

3. 患者及家属日常管理

(1)个人防护:患者来院就诊,应正确佩戴医用口罩,随行家属/陪护应正确佩戴口罩。

(2)加强患者及家属/陪伴的宣教培训,应补充新型肺炎预防措施有关的培训。

(3)疫情期间不进行新导入患者集中培训。稳定治疗的腹透患者原则上不建议来院就诊,建议电话/微信/邮件随访。疫情结束后强化预约制,减少临时就诊。

4. 病例发现与报告

(1)体温监测患者进入腹透中心,接诊前和离开腹透中心应至少检测体温一次(在腹透中心停留时间少于1小时的,可只测一次)并记录。推荐使用非接触式体温仪,如为接触式,应一用一消毒。建议患者及家属/陪伴在居家时也监测体温。

(2)流行病学史调查每次接诊前,应明确患者及家属/陪伴在14天内的疫区接触史,和了解未来14天的去向计划。

(3)临床排查    

  • 1) 临床表现:乏力、干咳;鼻塞、流涕;腹痛、腹泻;呼吸困难、脓毒症等。   

  • 2) 化验检查:血常规、肝肾功、肌酶、C反应蛋白、血沉等。   

  • 3) 胸部影像学:胸片和CT。   

  • 4) 核酸检测:咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等检测2019-nCoV RNA。

(4)按疑似和确诊的诊断标准,排查和报告病例。

(5)疑似或确诊的病例,按有关规定进行隔离和进一步诊疗。

5.  患者导入、转归和模式选择

(1)拟新导入透析病例,应做首次流行病学史调查;

(2)拟新导入透析病例,无绝对禁忌症时,应考虑腹膜透析优先;

(3)拟新导入透析病例,已经判断为疑似或确诊的,应综合考虑选择透析模式;

(4)已规律血液透析病例,判断为新型冠状病毒感染较高风险,居家治疗有获益,可考虑改为腹膜透析模式;

(5)已规律血液透析病例,已经判断为疑似或确诊的,需隔离透析但床旁CRRT或隔离血液透析条件不能满足的,可考虑改为腹膜透析模式;

(6) 已规律腹膜透析病例,有条件的,可考虑改为自动化腹膜透析,并且开启远程处方功能。

6. 医疗废物管理强化口罩、帽、手套等用物使用后是作为医疗废物管理,应集中管理处置,杜绝二次污染。

七、肾内科有创操作的防控管理

1.有创操作一般应在患者住院后进行。除非必须者,应等疫情防控结束后再进行有创操作。

2. 透析血管通路、腹透置管优先选择流程简便、操作时间短的操作/手术方法。

3. 坚持手术/操作的适应证和禁忌证三级检诊审核,完善术前讨论、手术操作记录、术后并发症预警管理。操作者/术者和助手应强化风险教育,进行感控培训。

4. 严格住院前和操作/手术前、后的新型冠状病毒排查程序,患者须经过新型冠状病毒排查为阴性或观察期结束后方可进行。

5. 知情同意书中应加入新型冠状病毒感染风险条目。知情同意书签字,原则上应由无密切接触史的家属签署。

6. 患者和家属/陪伴均应按要求正确配戴口罩。

7.  疑似和确诊为新型冠状病毒感染者,应转到定点医院救治。根据病情需要在隔离病房、负压隔离手术间进行操作/手术。术后对操作间/手术室强化消毒。

8. 操作/术者应按规定正确佩戴医用防护口罩、帽和乳胶手套,必要时佩戴护目镜/防护面屏面罩,按规定穿着隔离衣和防护服。

9. 医疗废物管理。手术操作产生医疗废物较多,应强化口罩、帽、手套,及体内拔出的置入物等医疗废物的管理,应集中处置,杜绝二次污染。

八、其他科室伴发热合并肾脏病患者的会诊管理

1. 工作区域的医生个人防护按照规定执行;

2. 与患者直接接触(问病史和检体)戴口罩、帽子和防护面罩、穿隔离服;

3. 脱离患者后废弃一次性口罩、帽子和防护面罩及隔离服,并进行手卫生。

4. 对会诊患者的结果进行追踪,如会诊患者确诊为新型冠状病毒感染病例或疑似病例, 会诊医生进行14天医学隔离观察。

5. 如会诊医生发生疑似或确诊为新型冠状病毒感染,按照规定隔离治疗。

九、连续性床旁肾脏替代治疗(CRRT)的防控管理

1. 非新型冠状病毒感染隔离治疗区的CRRT治疗

(1)医生个人防护按照医院规定执行;

(2)治疗护士戴口罩、帽,必要时带防护面罩,穿隔离服;

(3)进行治疗单元的置换液和药品仅用于该患者,不得用于其他患者或返回治疗室或库房;

(4)治疗结束后CRRT机等医疗器械应全面清洁消毒,再返回存放区域。

2. 新型冠状病毒感染隔离治疗区的CRRT治疗

(1)固定医生和护士,并按照定点医院隔离治疗区的要求执行;

(2)固定CRRT机,疫期结束后应全面清洁消毒;

(3)进行治疗单元的置换液和药品仅用于该患者,不得用于其他患者或返回治疗室或库房。

十、结语 

本次重大疫情的发生前所未有,当前正处于疫情防控的关键阶段。广大肾内科医生和其他医务同道一起勇敢面对这一重大挑战,不忘初心、牢记使命、恪尽职守、勇于担当,全面落实各项防控措施,坚定信心、同舟共济,为维护好人民群众和广大肾病患者的生命安全和身体健康,取得打赢这场疫情防控攻坚战的最终胜利贡献我们的力量!

(感谢参与执笔撰写和审阅的各位专家所付出的辛勤劳动!)

中国医师协会肾脏内科医师分会

国家肾病专业医疗质量管理与控制中心

参考文献

1.周旺. 新型冠状病毒感染的肺炎预防手册. 湖北省科学技术出版社,2020.

2. Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020 Jan 29. doi: 10.1056/NEJMoa2001316.

3. 国家卫生健康委员会,国家中医药管理局.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202001/4294563ed35b43209b31739bd0785e67.shtml

4.  新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)

5. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: Interim guidance, 28 January 2020. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

6. 中华人民共和国传染病防治法(2013修正)

7. 陈香美. 血液净化标准操作规程(2020 版)

来源:中国医师协会肾脏内科医师分会

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