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神经指南:中国头痛门诊建设规范

2022-07-17作者:论坛报沐雨论著
非原创 头痛

作者:国家神经系统疾病质量控制中心头痛规范化建设工作委员会(王永刚 刘恺鸣 赵红如 肖哲曼 姚刚 张亚清 王蕾   执笔)


头痛是临床常见症状,患者常因此就诊于神经内科、疼痛科、骨科、精神心理科等相关科室,头痛的诊断和治疗尚不规范。长期以来,因头痛造成的疾病负担和医疗资源的浪费不容忽视。2017年全球疾病负担调查结果显示,按失能所致生命损失年计算,偏头痛为第二位致残性疾病2019年神经系统疾病负担排名中,偏头痛单病种的疾病负担位列第二,仅次于卒中(缺血性+出血性)国内流行病学调查显示,我国原发性头痛患病率为23.8%,其中最常见的两种头痛是紧张型头痛(10.8%)和偏头痛(9.3%)。据以往资料不完全统计,我国原发性头痛每年造成的经济损失达6727亿元,占GDP的2.24%(直接经济损失1088亿元,占GDP的0.36%;间接经济损失5639亿元,占GDP的1.88%)。与如此之高的头痛患病率和经济负担相对的却是头痛规范化诊疗的区域差异明显,部分地区存在就诊率低、诊断准确率低、预防性治疗的严重不足,以及止痛药物的过度使用。随着我国社会经济的快速发展,人民群众对高质量生活的不断追求,头痛已经成为一个严重的公共卫生问题。

 

目前,我国临床医师对头痛的规范诊疗越来越重视,很多医院陆续成立了头痛专病门诊、头痛诊疗中心等。《中国偏头痛防治指南》也明确指出,头痛门诊的建立能够显著提高偏头痛的诊治水平,极大地减少偏头痛危害、减少医疗资源浪费。但由于我国头痛疾病负担、医疗水平和服务质量存在区域差异,亟待开展并进行头痛门诊的规范化建设和医疗质量控制,适应疾病分级诊疗、区域医疗水平和人民就医需求。为规范头痛诊断与治疗、促进头痛人才培养、指导头痛门诊建设和发展,在国家神经系统疾病医疗质量控制中心指导下,头痛规范化建设工作委员会成员,根据国际“头痛门诊”建设与运行模式,结合我国实际情况,共同讨论制定《中国头痛门诊建设规范》。期待该规范出台能推动国内不同地区、不同级别医疗机构头痛管理的同质化,规范头痛门诊的设置及运行,合理配置医疗资源,开展头痛门诊医疗质量评价和持续改进工作,不断健全我国的头痛医疗服务体系,改善头痛患者生活质量,有效降低我国头痛疾病负担。


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中国头痛门诊管理要求

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01
头痛门诊的定位


头痛门诊是对各类头痛患者实施标准化诊断、治疗、预防和管理的专病门诊,头痛门诊医护人员应接受头痛相关知识的专业培训


02
头痛门诊资质评估


头痛门诊根据资源配置、功能设定、诊疗技术的不同层级要求分为三个级别:社区头痛门诊、头痛专病门诊、高级头痛诊疗中心。各类门诊应为头痛患者提供基于循证医学证据的规范化诊治,达到各级门诊的建设标准及质量控制标准,由国家神经系统疾病医疗质量控制中心及各省市级头痛相关医疗质量控制机构按照统一标准指导头痛门诊建设并进行评估。


03
头痛门诊目标人群


头痛门诊目标人群为所有头面部疼痛患者,包括原发性头痛、继发性头痛以及痛性颅神经病和其他面部疼痛患者


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中国头痛门诊建设标准

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01
社区头痛门诊建设标准


1.1 社区头痛门诊职能

社区头痛门诊应:①对已确诊的头痛患者提供规范治疗、预防与随访的长期管理工作;②掌握继发性头痛警示征兆的识别,对于诊断不明、治疗效果欠佳、症状恶化或难以管理的患者,应向上级头痛门诊/中心转诊;③指导和帮助患者记录头痛日记,并做好上述医疗资料的收集,定期向国家质控中心上报;④积极进行头痛公益健康宣教活动,提高民众对于头痛性疾病及其常见诱发因素的正确认识,避免止痛药的不恰当或过度使用。

 

1.2 社区头痛门诊资源配置

1.2.1 基础设施

(1)门诊固有设施

必备设施:相对固定诊室,诊室内应配置有头痛诊疗必需的体格检查设施(如神经系统专用查体工具、听诊器、血压计、阅片灯等),具备与急救中心及有头痛中心的上级医院之间有效转诊的途径和通道。诊室内配置头痛专用健康教育相关资料及手册等。


(2)医院配套设施

必备设施:①血常规、血生化等常规的检验设备;②便携式心电图仪。


可选设施:①CT检查设备;②血管超声、超声心动图检查设备。

 

1.2.2 门诊人员

(1)科室固有人员

必备人员:①门诊主任(可由内科或全科医学主任兼任);②经过头痛诊疗技术专业化培训的内科医师或全科医师。


可选人员:经过头痛专业培训的护理人员。


(2)医院配套人员

必备人员:①检验科医师;②心电图诊断医师。


可选人员:①放射科技师及放射科诊断医师;②超声诊断医师;③医疗社会工作者。

 

1.2.3 诊断技术

必备技术:①实验室检查,包括血常规、血生化、凝血功能(或认可的第三方检验机构提供)等常规检查;②心电图。


可选技术:①头颅CT平扫;②血管超声;③经胸超声心动图。

 

1.2.4 治疗技术

急性期治疗包括:①对已确诊头痛患者,根据上级头痛门诊/中心治疗方案,给予规范性急性期治疗;②为已确诊头痛患者用药进行科学指导,避免止痛药的不恰当或过度使用;③对于诊断不明或出现病情恶化以及难以管理的患者,应及时向上级头痛门诊/中心转诊。

 

预防性治疗包括:①为已确诊头痛患者提供头痛咨询及健康教育;②对已确诊头痛患者,根据上级头痛门诊/中心制订的治疗方案,给予规范化预防治疗;③指导和帮助患者记录头痛日记,并做好上述医疗资料的收集及网络上报工作。

 

1.2.5 监测和随访技术

监测和随访内容包括:①定期监测患者头痛控制和规范化药物服用情况;②定期监测患者记录头痛日记和头痛日历;③应用头痛导致的失能(headache-attributed lost time,HALT)量表等评估患者疾病负担;④使用规范化头痛患者门诊随访手册,内容应包括患者基本信息、诱发因素、诊断、急性期治疗、预防性治疗及阶段性随访计划。

 

1.3 社区头痛门诊资质和质量管理指标

资质评估需要独立的机构进行,不推荐自我评估,具体评估指标如下。


1.3.1 社区头痛门诊医院资质

应为社区卫生服务中心、乡镇卫生院或同等及以上级别医疗机构。


1.3.2 社区头痛门诊人员资质

(1)科室固有人员资质

社区头痛门诊主任(可由内科或全科医学主任兼任):①内科或全科主治医师及以上,必须在高级头痛诊疗中心培训3个月或以上,并有头痛诊疗技术专业化培训经历,或者具有同等经历者;②每年参加≥1次市级及以上的头痛相关医学继续教育项目。


社区头痛门诊医师:由经过头痛诊疗技术专业化培训的内科医师或全科医师担任。


(2)医院配套人员资质(如社区门诊无相关设备,该项人员资质不做要求)

检验科医师:具有检验科从业人员的工作资质。


心电图诊断医师:具有心电图从业人员工作资质,并能够熟练进行心电图检查及诊断。


放射诊断医师:具有影像科从业人员工作资质。


放射科技师:配备1名及以上经过培训且有上岗证的CT技师。


超声科医师:具有超声科从业人员的工作资质。

 

1.3.3 社区头痛门诊质量管理指标

社区头痛门诊质量管理指标包括:①已确诊的头痛患者给予规范急性期药物治疗率;②已确诊的头痛患者给予规范预防药物治疗率;③头痛患者HALT量表评估率;④头痛患者进行焦虑和(或)抑郁合并症筛查率;⑤对上级医疗机构的医嘱执行率;⑥反复发作头痛患者影像检查率;⑦按照随访计划的随访执行率;⑧头痛随访患者中记录头痛日记的比例;⑨对头痛诱发因素管理、头痛警示征兆识别与转诊、头痛规范治疗等内容进行健康宣教(有书面记录);⑩患者头痛管理资料网络上报率。


02
头痛专病门诊建设标准


2.1 头痛专病门诊职能

头痛专病门诊应:①为绝大多数的原发性头痛患者提供规范化诊断与鉴别、治疗与随访,并做好电子病历数据收集;②可基于常规检查手段诊治一些常见的继发性头痛患者;③对于疑难和罕见类型的头痛患者,以及复杂和难治性头痛患者,应设置向上一级头痛中心合理转诊的渠道。

 

2.2 头痛专病门诊资源配置

2.2.1 基础设施

(1)门诊固有设施

相对固定诊室,诊室内应配置有头痛诊疗必需的体格检查设备与工具(如神经系统专用查体工具、听诊器、血压计、阅片灯等),诊室内配置头痛专用健康教育相关资料及手册等。


(2)医院配套设施

必备设施:①可提供血常规、血生化、凝血功能等头痛常规检查的仪器设备;②CT检查设备;③心电图仪和Holter检查设备;④血管超声、超声心动图检查设备。


可选设施:头颅MRI检查设备。

 

2.2.2 头痛专病门诊人员

(1)科室固有人员

必备人员:①门诊主任(可由医院神经内科或头痛相关科室主任兼任);②神经内科专科医师,需经过头痛诊疗技术专业化培训。


可选人员:负责门诊患者管理的头痛联络员(可由经过专业培训的护理人员担任)。


(2)医院配套人员

必备人员:①神经影像诊断医师;②放射科技师;③检验科医师;④心电图和Holter诊断医师;⑤血管超声医师、超声心动图医师;⑥疼痛科医师。

 

可选人员:①内科医师;②精神心理科医师;③儿科医师;④康复科医师;⑤中医科医师;⑥医疗质量评价和改进专员;⑦医疗社会工作者。

 

2.2.3 医院配套的诊断技术

必备技术:①实验室检查(包括血常规、血生化、凝血功能等头痛常规检查);②头颅CT平扫;③心电图及Holter检查;④血管超声检查;⑤经胸超声心动图检查。


可选技术:①MR扫描多种序列;②CT脑组织灌注及血管成像检查(如CTA、CTP)。

 

2.2.4 治疗技术

(1)科室固有治疗技术

急性期治疗包括:①为患者提供头痛急性期治疗的健康教育;②对于原发性头痛患者,根据其诊断给予规范的急性期治疗;③对于继发性头痛患者,可基于常规检查手段进行诊治;④具备对危重头痛患者的识别、诊断和抢救能力,必要时及时向上级医疗机构转诊;⑤对于疑难、复杂和难治性头痛或症状明显恶化的患者,及时向上级医疗机构转诊。


预防性治疗包括:①为患者提供诱发因素咨询及头痛健康管理的科学教育;②根据头痛类型确定是否必要给予预防性治疗;③为患者提供后续长期管理。


(2)医院配套治疗技术

必备技术:头痛治疗中的物理治疗、外科手术治疗等。


可选技术:精神心理治疗、中医治疗技术。


2.2.5 监测和随访技术

头痛专病门诊监测和随访内容包括:①定期监测患者头痛控制和规范化药物服用情况;②对随访患者应用HALT量表等评估患者疾病负担;③使用头痛患者规范化门诊随访手册,内容应包括患者基本信息、诱发因素、诊断、急性期治疗、预防性治疗及阶段性随访计划;④根据随访结果对预防性治疗方案进行调整。

 

2.2.6 教学科研

头痛专病门诊的教学科研包括:①医院头痛诊疗相关专业的医务人员应每年组织或参与头痛相关的各级医学继续教育项目;②参与上级医院组织的科研任务。

 

2.3 头痛专病门诊资质和质量管理指标

头痛专病门诊的资质评估需要独立的机构进行认证,不推荐自我评估,具体评估指标如下。


2.3.1 头痛专病门诊医院资质

医院经评审获得二级及以上医院等级资格,并在有效期内设置神经内科门诊或内科门诊神经病学专业组3年以上。


2.3.2 头痛专病门诊人员资质

(1)科室固有人员资质

头痛专病门诊主任:①神经内科主任医师或副主任医师,必须经高级头痛中心培训6个月以上,并完成头痛相关专业培训,或具有同等经历者;②每年参加≥1次省级及以上的头痛相关医学继续教育项目。


神经内科专科医师:需接受过头痛诊疗规范化培训或有同等经历者,每年参加≥1次省级及以上的头痛相关医学继续教育项目。


(2)医院配套人员资质

检验科医师:具有检验科从业人员的工作资质。


放射诊断医师:具有影像科从业人员工作资质。


放射科技师:配备1名及以上经过培训且有上岗证的CT/MRI技师。


超声医师:具有超声科从业人员工作资质。


心电图及Holter诊断医师:具有心电图从业人员工作资质,并能够熟练进行心电图及Holter检查及诊断。

 

2.3.3 头痛专病门诊质量管理指标

头痛专病门诊质量管理指标包括:①按照最新国际头痛分类标准进行头痛诊断的比率;②原发性头痛急性期发作控制率;③头痛治疗药物严重不良事件发生率;④头痛患者HALT量表评估率;⑤头痛患者进行焦虑和(或)抑郁合并症筛查率;⑥反复发作头痛患者影像检查率;⑦按计划随访的执行率;⑧对头痛诱发因素管理、头痛警示征兆识别与转诊、头痛规范治疗等内容进行健康宣教(有书面记录);⑨患者头痛管理资料网络上报率。

 

03
高级头痛诊疗中心建设标准


3.1 高级头痛诊疗中心职能

高级头痛诊疗中心应:①为难治性原发性头痛和各种继发性头痛患者以及儿童、青少年头痛患者提供诊疗服务;②开设针对复杂疑难头痛病例的多学科联合门诊或多学科会诊医疗模式;③开展患者的定期随访(头痛疾病负担、预防药物依从性、头痛复发、其他合并精神心理障碍等);④承担头痛疾病的流行病学调查、临床研究、诊疗新技术开发以及头痛专科人才培养等任务。

 

3.2 高级头痛诊疗中心资源配置

3.2.1 基础设施

(1)门诊固有设施

在头痛专病门诊必备设施基础上,应具备多学科联合门诊的固定时间和诊室。


(2)医院配套设施

在头痛专病门诊必备设施基础上,应具备:①1.5T或以上MRI检查设备;②CTA和CTP检查设备;③经食管超声心动图,和(或)TCD发泡试验设备,和(或)右心声学造影设备;④DSA检查设备。

 

3.2.2 门诊人员

(1)科室固有人员

①门诊主任(可由医院神经内科或头痛相关科室主任兼任);②神经内科副主任医师或以上人员,需经过头痛诊疗技术专业化培训;③建议配备负责门诊患者管理的头痛联络员(可由经过头痛专业培训的医护人员担任)。


(2)医院配套人员

在头痛专病门诊相关医院人员配备基础上,须有:①参与开设头痛多学科门诊的儿科或精神心理科医师;②中医治疗人员;③医疗质量评价和改进专员;④医疗社会工作者。


3.2.3 诊断技术

必备技术:在头痛专病门诊相关诊断技术基础上,能够开展下列诊断技术:①头颅MRI检查;②CTA和CTP检查;③经食管超声心动图,和(或)TCD发泡试验,和(或)右心声学造影;④DSA检查。


可选技术:①血管高分辨率MRI检查;②基因检测;③免疫学检查(自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤综合征抗体等)。


3.2.4 治疗技术

(1)科室固有治疗技术

在头痛专病门诊相关治疗技术基础上,开展下列诊疗技术:①为难治性原发性头痛患者制订合理的治疗和预防方案;②为继发性头痛患者提供病因诊断、评估和治疗决策;③能够按照最新头痛国际分类标准,将头痛分类诊断细化到亚型。


(2)医院配套治疗技术

在头痛专病门诊医院配套治疗技术基础上,具备开展头痛相关治疗技术的能力。


3.2.5 监测和随访技术

在头痛专病门诊基础上建立监测和随访的信息化支撑体系(包括门诊筛查、随访系统和数据库、门诊电子病历系统等)。


3.2.6 教学科研

在头痛专病门诊基础上,开展对所在区域的头痛相关医护人员的头痛专业化培训;加入头痛专病门诊质控管理联盟的数据库登记系统,并由质量改进专员负责定期上传及核对相关数据;开展头痛相关研究。

 

3.3 高级头痛诊疗中心资质和质量管理指标

3.3.1 高级头痛诊疗中心医院资质

医院经评审获得三级医院等级资格,并在有效期内设置神经内科门诊5年以上;医院应具备开展头痛相关临床研究的能力。


3.3.2高级头痛诊疗中心人员资质

(1)科室固有人员资质

高级头痛诊疗中心主任:①神经内科主任医师或副主任医师,必须每年组织或参与≥1次全国性头痛相关医学继续教育项目;②参加多中心研究并发表相关的专业论文。


头痛专科医师:需接受过头痛诊疗规范化培训或有同等经历者;每年参加≥1次全国性头痛相关医学继续教育项目。


(2)医院配套人员资质

在头痛专病门诊医院配套人员资质要求基础上,必须有经过规范培训能够完成头痛相关诊疗技术的人员。


3.3.3 高级头痛诊疗中心质量管理指标

在头痛专病门诊质量管理指标的基础上增加:①复杂疑难头痛进行多学科会诊的例数;②组织开展国家级或省级头痛继续教育项目的次数;③信息化建设程度(包括头痛门诊数据库及门诊患者电子病历的实施情况);④承担或参与国家级或省级头痛相关科研项目。


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中国头痛门诊网络建设

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01
头痛门诊网络体系建设


网络体系建设内容包括:①各级头痛门诊双向转诊对接体系;②头痛患者信息数据共享体系;③疑难病例远程会诊体系;④儿童头痛门诊(超过14岁)转诊体系;⑤人工智能辅助诊断体系。


02
头痛门诊网络体系行使职能


社区头痛门诊:①对已确诊的头痛患者提供规范治疗、预防与随访的长期管理工作;②将复杂疑难头痛患者转诊到上一级头痛门诊/中心;③对危重头痛患者及时识别并快速转诊至上一级头痛门诊/中心。


头痛专病门诊:①对社区头痛门诊和各级头痛门诊/中心转诊来的患者尽快诊治;②将难治性头痛及复杂疑难头痛患者转诊到高级头痛诊疗中心;③与各级别头痛门诊之间实现双向转诊;④对社区头痛相关医师进行专业化培训。


高级头痛诊疗中心:①对各级头痛门诊转诊来的头痛患者尽快诊治;②积极组织并参与复杂疑难病例远程会诊;③与各级别头痛门诊之间实现双向转诊;④对各级别头痛相关医师进行线上及线下专业化培训。


03
头痛门诊网络数据建设


网络数据建设内容包括:①各级别头痛门诊均应积极参与头痛门诊数据库建设、管理及上报工作,最终实现网络数据共享;②建设头痛APP软件,实现已确诊患者头痛日记以及头痛知识网络宣教,建立所有头痛就诊患者的网络数据库。


04
头痛门诊联盟


头痛门诊联盟的目标:①促进同质化规范医疗,提高整体医疗质量;②实现患者数据共享,利于以患者为中心的长期管理;③共同发起临床研究,深入探讨头痛机制,更好地服务广大头痛患者。


来源:中国卒中杂志  2021年2月第16卷第2期


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