复旦大学附属华山医院神经内科 血管组 徐非凡 应云清

心血管危险因素如高血压、高脂血症、缺乏运动、不健康饮食、吸烟等不仅增加卒中发病风险，也增加了痴呆发病风险。而这些风险因素往往可以通过改变生活方式加以控制。痴呆的全球疾病负担主要来自低收入和中等收入国家人群以及高收入国家的低社会经济地位人群，对这些易感人群进行风险因素干预或能预防痴呆发生。随着智能手机的普及，医疗保健APP如雨后春笋般涌现，这些APP在全球范围内以低成本远程提供健康资讯及服务，并实现个性化护理。然而这其中很少是按照基于证据理论开发，其有效性也未经随机对照试验证实。因此，来自荷兰的Edo Richard教授团队开展了PRODEMOS研究，旨在探究其建立的智能手机APP平台对控制易感人群的危险因素及预防痴呆的有效性。其结果在2024 ESOC上公布。

PRODEMOS研究采用Ⅱ型效果-实施双轨设计，旨在评估有教练指导的移动健康（Mobile Health）APP在18个月内降低痴呆风险的有效性和实施情况。APP使用者依据SMART（Specific具体、Measurable可衡量、Achievable可达到、Realistic现实、Timely及时）原则设置生活方式目标，参与完成度评估，阅读相关的健康教育资讯，并通过远程教练的聊天消息接收个性化的生活方式和目标设定指导。

*什么是效果-实施双轨设计研究（hybrid effectiveness-implementation design）[1]

将循证证据转化为临床实践是一个漫长而艰巨的进程，需要经过3个转化过程“临床前研究-临床研究-实施性研究”，期间常常出现转化不足。临床研究阶段一般使用经典的随机对照试验，包括效力研究和有效性研究。效力研究是在严格选择病人（通过入排标准）情况下，检验干预措施的有效性；有效性研究则是在日常临床环境中，扩大人群范围检验干预措施的有效性。而实施性研究是通过采取一系列的实施策略，综合考虑实施环境等影响因素，探索循证证据在现实世界中的最佳实施方案，以促进证据系统地转化到日常医疗实践中。

从效力研究到实施性研究，这种单向的研究往往会造成研究进程延长，而且无法帮助我们了解干预措施和实施策略之间的相互作用。为加快证据转化为日常医疗实践和卫生政策的进程，融合了临床有效性研究和实施性研究的“效果-实施双轨设计”应运而生，其目的是在评估临床干预有效性的同时评估实施性研究的有关结局。效果-实施双轨设计从临床随机对照试验开始，确定在受控条件下干预是否有效，然后继续设计实施方案，如采取整群随机对照试验，以确定将干预纳入真实世界的最佳方式。根据侧重点不同，效果-实施双轨设计可分为三类：Ⅰ型设计侧重测试干预措施的有效性；Ⅱ型设计侧重测试干预措施和实施策略的有效性；Ⅲ型设计侧重实施策略的有效性。

研究纳入英国剑桥的低社会经济地位和中国北京人群，年龄在55-75岁，且存在至少2个与痴呆风险增加相关的危险因素。主要排除标准包括已知的痴呆或认知功能减退。经过基线评估后的受试者被随机分配至实验组（使用有教练指导的互动APP）和对照组（使用仅有健康资讯的假APP）。在12-18个月后进行有效性和实施情况的终点评估。

主要有效性终点：CAIDE痴呆风险评分（0-15）：收缩压、总胆固醇、BMI、体力活动。

次要有效性终点：单个危险因素、Framingham10年心血管风险评分。

实施情况：覆盖范围、使用程度、可接受性、可持续性。

13814名英国人通过信件受邀，1502名中国人通过直接或广告邀请。最终1488例受试者完成随机分组，实验组734例，对照组754例。由于失访、退出、数据缺失等原因，最终实验组565例（77%），对照组664例（88%）纳入主要终点分析。

两组受试者的年龄、性别、受教育程度（依据国际教育标准分类，ISCED）、心血管危险因素、心血管病既往史等基线特征均衡可比。其中，处于中等教育程度及以下的比例均超过60%，存在3个及以上心血管危险因素的比例均接近80%。中途退出者与最终纳入分析的受试者的基线信息无统计学差异。

主要有效性终点结果显示，实验组的CAIDE评分较对照组更低，均数差（MD）-0.16，95% CI（-0.29，-0.03）。对缺失数据进行多重插补后的统计分析结果示MD -0.13，95% CI（-0.26，0.01）。符合方案分析（per protocol）结果示MD -0.27，95%CI（-0.44，-0.12）。亚组分析显示，受试者所属地区、有无心血管病既往史无显著交互作用。而有计划改变生活方式的受试者明显获益，无计划者获益不显著，其交互作用有统计学意义（p=0.04）。次要有效性终点结果显示总胆固醇、收缩压、BMI在两组间无统计学差异。但实验组运动更加活跃，戒烟人群更多。Framingham10年风险评分在两组间无统计学差异。

实施情况如下图所示。覆盖范围方面，英国的受试者应答率远不如中国（5% vs 56%）；使用程度方面，81%的受试者至少有一次目标设定、一次与教练的短信互动以及阅读至少一次教育资讯；可接受性方面，81%的受试者在半定量评价中给出了较好的反馈；可持续性方面，50%的受试者在近3个月内仍有主动的目标设定、短信互动及教育资讯学习。

综上，研究结果提示，无论在中低收入国家还是高收入国家，使用有远程教练指导的移动健康APP用于控制痴呆危险因素是可行的，但这样的APP平台在高收入人群中的实施开展仍面临挑战，可根据用户反馈进一步改善和优化实施策略。此外，由于APP使用对控制危险因素的作用小，移动健康APP的临床意义仍有待考究。