肝脓肿（liver abscess, LA）是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝内局灶性、化脓性病变¹。其常见细菌、真菌、阿米巴等，其中细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess, PLA）最常见，占肝脓肿发病率的80%²，在卫生条件差的地区仍可见阿米巴肝脓肿(amoebic liver abscess，ALA)。中国大陆地区PLA年发病率约(1.1~5.4)/10万，亚洲部分国家年发病率达到(12~18)/10万，欧美国家约(1.0~4.1)/10万^3-6；男性发病率高于女性（3.3/10万 vs. 1.3/10万）^7,8。而ALA多于低收入国家或地区出现，亚洲发病率最高，年发病率21/10万⁹。

二

感染途径与危险因素

阑尾炎等腹腔内感染经门静脉导致病原体进入肝脏是曾经的主要病因；此外，胆道疾病(胆道结石、胆道狭窄、恶性肿瘤和先天性异常等)可导致肝脓肿；感染性心内膜炎等感染时病原体可经过血流播散途径引起肝脓肿；当肝脏直接损伤，如刀刺伤时，细菌可直接侵入肝脏引发肝脓肿¹⁰；近年来胆源性和门静脉感染途径所致PLA发病率在下降¹¹，而隐源性感染成为东亚地区PLA患者的主要感染途径^12,13。糖尿病患者中的PLA发病率为健康人群的3倍以上¹⁴。此外，高龄、高血压病史、恶性疾病病史也是PLA的独立危险因素^15,16。

三

临床表现

LA的典型临床表现为发热和腹痛，可出现恶心、呕吐、厌食、体重减轻等。症状和体征通常局限于右上腹，包括疼痛、肌紧张、肝区叩击痛、反跳痛，可出现肝大、右上腹压痛或黄疸⁸。此外，如出现顽固性呃逆、胸痛等症状，需考虑脓肿靠近膈肌。当细菌毒力较弱、脓肿较小或位置较深，以及疼痛反应减弱或被其他疾病掩盖等情况下，可无明显典型表现¹，甚至仅表现为发热。肝脓肿可发生破裂,引起腹腔内感染，严重者可导致感染性休克。此外，菌栓可经动脉转移导致眼内炎或中枢神经系统感染¹⁰。

四

病原学

PLA常见病原体为革兰阴性细菌，包括肠杆菌科细菌（克雷伯氏菌约54%，埃希菌属约29%）、变性杆菌属及假单胞菌属；革兰阳性细菌中以葡萄球菌属最常见，其余包括链球菌及肠球菌属¹⁷。大肠埃希菌及链球菌是欧美地区PLA的主要致病菌^12,18，而在中国PLA最主要病原菌为克雷伯氏菌（如肺炎克雷白杆菌）¹⁹。

肺炎克雷白杆菌肝脓肿（Klebsiella pneumoniae liver abscess, KLA）具有较高的脓毒性转移感染风险，如脑膜炎、眼内炎、骨髓炎及其他部位脓肿形成（如肺脓肿）。其中KLA引起的眼内炎由于早期缺乏特异性症状，极易漏诊，虽然发病率较低，但危害严重，可导致视力严重下降甚至失明，因此KLA患者早期行眼底镜检查十分关键。²⁰

此外于已接受化疗的患者中，可出现肝脾假丝酵母菌病并发展为真菌性肝脓肿。此外，牧区/畜牧业相关人员/贫困地区/卫生条件差的地区，可出现人畜共患的布鲁氏菌以及溶组织内阿米巴也导致的LA。

五

实验室检查及微生物培养

PLA患者应尽可能在抗菌药物使用前完善病原学检测，并尽早完善脓液培养。CT或超声引导下穿刺抽取的脓液样本其培养阳性率可明显高于血液培养¹⁹。近年来宏基因组测序（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）技术被应用于临床检验，对于血或脓液培养阴性的PLA患者，mNGS技术可协助临床医生更早期、准确的实施抗感染治疗²¹。

PLA患者实验室检查可见胆红素、转氨酶、血清碱性磷酸酶升高，以及静脉血中白细胞计数、C反应蛋白、PCT及其他炎症因子等炎症指标的升高，严重感染可出现相应脏器功能指标异常。动态监测血清PCT水平在指导PLA抗感染治疗有一定指导价值²²。

六

影像学检查

七

评估与治疗

LA患者需完善全身状况的评估并给予支持治疗。对于并发多脏器功能衰竭的患者，应予以积极保护脏器功能并给予器官支持治疗；对于正在行免疫抑制治疗的患者，需综合评估调整原治疗方案，及时减量或停用免疫抑制药物等。对于合并休克的患者，应积极予以充分补液扩容，必要时可使用血管活性药物。需尽快明确患者的病因以及是否合并高危因素。

药物治疗、介入穿刺引流治疗是治疗PLA的基本手段，并制定个体化治疗策略。获得病原学结果前，积极早期经验性应用抗菌药物尽可能全面覆盖PLA常见致病菌群，并在获得培养结果和药敏结果后应重新评估。

经验性抗菌药物治疗首选三代头孢+甲硝唑，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合甲硝唑。单纯抗菌药物治疗适用于3cm以下的PLA。对于轻/中度感染不合并MODS的患者，首选推荐三代头孢联合甲硝唑,β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合甲硝唑或氨苄西林联合庆大霉素及甲硝唑。可将氟喹诺酮类联合甲硝唑作为替代方案。单纯抗菌药物治疗建议4~6周²³。对初始引流反应良好的患者建议2~4周静脉抗菌药物治疗，而引流不完全的患者建议4~6周静脉抗菌治疗。脓肿难以引流的患者通常需要较长的疗程。治疗后期口服抗菌药物治疗可根据培养和药敏试验结果选择。若没有培养结果，可合理选择经验性口服抗菌药物，如阿莫西林克拉维酸单药治疗或氟喹诺酮类联合甲硝唑治疗²⁴。

如合并脓毒症休克，可选择碳青霉烯类或广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂组合，也可使用三代或四代头孢菌素联合甲硝唑，若初始治疗后病情改善，可降阶梯治疗²⁵。如怀疑导管相关感染，应覆盖金葡菌，经验性治疗药物包括万古霉素或者达托霉素。对于免疫抑制患者，应警惕真菌感染，经验性治疗药物包括卡泊芬净、米卡芬净、氟康唑等²⁶。

其次，符合条件者应早实现穿刺引流。其适应证包括液化成熟的肝脓肿、药物保守治疗效果不明显，持续高热的肝脓肿¹。对于脓肿直径＞5 cm的患者，采用置管引流的患者治疗成功率较细针穿刺高²⁴。待实验室检查及症状明显缓解后，引流量持续数日小于10 ml，脓腔直径小于2 cm即可拔管。巨大脓肿（脓肿直径＞10 cm）也可以通过置管引流治疗，但治疗失败及其他并发症风险较大²⁷。不推荐常规进行脓肿冲洗²⁸。对于凝血功能异常患者可予补充凝血因子和血小板后进行穿刺引流，并未增加出血风险²⁹。

ALA的主要治疗方法是口服甲硝唑或替硝唑，疗程分别为 10 天或 5 天³⁰，随后再用一种腔内药物如巴龙霉素（氨基糖苷类抗生素）、碘喹啉（二碘羟基喹啉）、二氯尼特等治疗 5~10 天³¹，以根除肠道中残留的囊肿。大多数 ALA 病例对药物治疗有反应，而对药物治疗无反应的患者，合并其余病原体感染者应进行引流治疗³²。