• 入院时床旁胸部X线片示：双肺渗出，考虑感染，双侧少量胸腔积液（图1A）。

• 血气分析示（入院时）：pH 7.52，PaCO₂ 22.6 mmHg，PaO₂ 61.4 mmHg（未吸氧），综合考虑为呼吸性碱中毒。

• 血常规：WBC 8.00×10⁹/L，Hb 129 g/L（↓），PLT 73×10⁹/L（↓），NEU% 87.90%（↑）。

• 肝功能：谷丙转氨酶50.1 U/L（↑），谷草转氨酶55.8 U/L（↑），总蛋白50.0 g/L（↓），白蛋白27.8 g/L（↓）。

• 肾功能：尿素2.75 mmol/L（↓），尿酸114.1 μmol/L（↓）。

• 乳酸脱氢酶449.6 U/L（↑），C反应蛋白90.80 mg/L（↑），降钙素原1.24 ng/ml（↑），N末端脑钠肽1548.81 pg/ml（↑）。

• 外斐试验（-）；病毒全套、G试验（-），结核斑点试验（-），肺炎支原体、军团菌（-），ANA+抗ENA（-），ANCA（-）。

• GS：革兰染色发现革兰阳性球菌、革兰阴性双球菌。

病情变化

入院后患者仍有反复发热，7月6日复查床旁胸部X线片（图1B）提示双肺病变较前明显增多，呼吸困难明显加重，予无创呼吸机辅助呼吸，患者不能完全耐受，血氧仍难维持，逐渐下降至56%。

于7月7日上午11:00经口气管插管成功，有创呼吸机辅助通气，模式SIMV+VC，PEEP 8 cmH₂O，V_T 450 ml，F 18次/min，氧浓度75%，血氧饱和度逐渐升至90%。

患者于7月10-12日、7月16-18日行俯卧位通气治疗。

7月11日复查床旁胸部X线片（图1C）：双肺渗出进展；双侧少量胸腔积液较前增多。胸腔积液常规：李凡他试验阳性（+），细胞总数4880×10⁶/L，白细胞数170×10⁶/L，单个核细胞70%。胸腔积液生化：ADA 11.0 U/L，总蛋白23.0 g/L，白蛋白13.6 g/L，球蛋白9.3 g/L，乳酸脱氢酶387.4 U/L，葡萄糖8.76 mmol/L，氯化物111.0 mmol/L。

7月12日肺部CT+CTA（图2）：双肺弥漫性间质性病变并感染，双侧胸腔中量积液，结合临床及治疗后复查。肺动脉CTA未见明显异常。寄生虫全套：阴性。

图1  床旁胸部X线片

A：2018年7月4日；B：2018年7月6日；C：2018年7月11日

图2  肺部HRCT（2018年7月12日）

反复追问患者家属病史，该患者喜好野钓，此次发病前不久有外出野钓史，但被虫叮咬史不详。仔细查体见患者左侧小腿有典型焦痂样皮疹，取此处皮损皮肤病理见浅表溃疡伴大量坏死组织覆盖，真皮内血管周围可见浆细胞、淋巴细胞浸润（图3）。目前抗感染治疗效果不理想，7月19日外送（外周血标本）感染病原高通量基因检测结果提示鲍曼不动杆菌+恙虫病东方体DNA序列。

左图为左小腿内侧焦痂；右图为皮损皮肤病理图片

治疗及预后

患者仍有反复发热，体温无明显改善，加用多西环素（0.1 g po bid）+替加环素（50 mg ivgtt q12h）+利奈唑胺（600 mg ivgtt q12h）加强抗感染治疗后仍然持续高热。临床考虑恙虫病感染可能后即加用多西环素0.1 g q12h治疗，辅以丙种球蛋白治疗，但患者体温无明显改善，氧合指数持续下降，7月22日凌晨01:48患者指脉氧及血压均逐步缓慢下降，心电监护示：HR 90次/min，BP 83/32 mmHg，R 31次/min，SpO₂ 65%（P-CMV机控呼吸15次/min，PSV 16，PEEP 9 cmH₂O，氧浓度100%）。患者血压低，予以NS 41 ml+去甲肾上腺素18 mg小剂量起始持续微量泵入升压。与家属充分沟通患者目前病情，家属表示愿意放弃治疗，要求出院，出院后死亡。最终诊断为：恙虫病合并ARDS，脓毒血症，重症肺炎，I型呼吸衰竭。