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上期回顾
患者男性，46岁，因“上腹部疼痛1周”就诊于消化内科门诊，行胃镜检查提示“十二指肠降段早期癌”，遂入住消化内科行十二指肠降段早期癌内镜下手术治疗。既往有糖尿病、胃穿孔修补术病史。无家族肿瘤病史。体格检查及辅助检查无特殊。
诊断
胃镜检查：十二指肠降段外侧壁见一平坦隆起病变，边界清晰，色泽发红ME - NBI 下可见不规则 MS，呈villi改变，可见WOS(白色不透光物质)附着。考虑十二指肠降段早期癌。
图1 胃镜检查结果
超声胃镜所见：十二指肠降段病变处黏膜层增厚，呈中高回声，黏膜下层及固有肌层完整。考虑十二指肠降段LST。
图2 超声胃镜检查结果
病理活检：（十二指肠降段）十二指肠腺腺瘤。
图3 十二指肠降段早期癌ESD剥离后创面和标本
3月后患者无明显症状，复查胃镜可见十二指肠降段见吻合口及吻合钉，吻合口黏膜未见异常，肠腔无明显狭窄。
图4 十二指肠降段早期癌术后3个月创面愈合情况
十二指肠早期癌，指局限于黏膜层或黏膜下层，无淋巴结或远处转移的肿瘤，因发病部位特殊，十二指肠肠壁薄、管腔狭窄、毗邻胰胆管开口等重要结构，内镜下治疗难度显著高于胃或结直肠早期癌，但近年来随着技术发展，其临床应用逐渐规范并取得一定进展。
目前共识认为，符合以下条件的十二指肠早期癌可考虑内镜下治疗：病变局限于黏膜层（m1-m2层），未侵犯黏膜下层或仅累及黏膜下层浅层（sm1层）、直径通常＜2 cm（较大病变剥离难度及并发症风险显著增加）、病理类型为高或者中分化型腺癌，无脉管侵犯（血管或淋巴管浸润）、非壶腹部病变（壶腹部因毗邻胰胆管，操作风险更高，需更谨慎评估）。
内镜下主要治疗技术包括：
1）内镜下黏膜切除术（EMR）：适用于直径＜1 cm、形态平坦的表浅病变，但由于十二指肠肠壁较薄、黏膜下组织疏松，EMR完整切除率较低（易残留），且穿孔风险较高，目前多用于小病灶的初步处理。
2）内镜下黏膜剥离术（ESD）：是目前主流技术，通过逐步剥离实现病变完整切除，尤其适用于直径＞1 cm、形态不规则或隆起型病变。ESD能提高完整切除率（R0切除率约60%-80%），但操作难度大（需避免损伤胰胆管开口、血管密集区），对术者经验要求极高，仅在少数高水平中心开展。
3）其他辅助技术：如氩离子凝固术（APC）、射频消融等，多用于无法完整切除的残留病灶或不耐受手术的患者，作为姑息性治疗手段。
对于符合适应证的病例，ESD的治愈性切除率（切缘阴性、无脉管侵犯）可达50%~70%，术后复发率较低（5年内约5%~10%），长期生存率与外科手术相当。主要并发症包括穿孔（发生率约5%~15%）、出血（约10%~20%）、胰胆瘘（壶腹部病变风险更高），多数可通过内镜下止血、夹闭等方式处理，但严重者需中转外科手术。
十二指肠管腔狭窄、视野受限，且黏膜下注射后抬举效果较差，剥离时易损伤肌层或邻近结构，对术者操作精度和应急处理能力要求极高。术后创面愈合慢，需长期禁食、抑酸及预防感染，壶腹部病变可能因胰液反流导致胰瘘，延长住院时间。
本例十二指肠病变LST较大，难度高，术前我们就做好了病变在内镜下切除后创面大、有穿孔且内镜下无法处理等困难情况的充分准备，在手术室行内镜下治疗，并提前联系了胃肠外科随时准备外科干预，使得该十二指肠巨大LST病变得到有条不紊地治疗。因此，针对十二指肠较大的LST病变，内镜下有手术指针但难度较大的，与胃肠外科的协作显得尤为重要，可减少外科手术带来的较大创伤、保障内镜手术的安全等。
十二指肠早期癌的内镜下治疗已证明其微创、保留消化道功能的优势，但技术难度高、并发症风险大，需严格筛选适应证并由经验丰富的团队操作。未来随着器械和辅助技术的进步，其应用范围将进一步扩大。
结直肠早期癌的内镜治疗 | 中日携手・遵医领航⑳
作者：遵义医科大学附属医院 鲁生念 王海波
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