患者，男性，70岁，因“反复乏力2月余”入院，在内科住院检查及治疗。检查发现低蛋白血症（白蛋白26.3g/l）、反流性食管炎、糜烂性胃炎、甲状腺结节、冠状动脉硬化、颈动脉硬化、前列腺增生以及直肠多发息肉。患者有这么多异常病变，但真正要紧的却是：胸部CT示左下肺巨大占位！

图1 左下肺巨大的肿瘤

图2 桔色箭头示肺门淋巴结，红色箭头示肿瘤

图3、图4 纵隔内右侧4组、10组均有明显肿大的淋巴结，左侧4组、5组，还有食管旁均有肿大淋巴结，尤其是右侧4组的淋巴结个头还不小，极有可能是转移

图5 隆突下7组、食管旁8组以及右侧肺门的肿大淋巴结

图6 第7组肿大淋巴结，长径达3cm

左下肺直径达10cm的巨大肿块，伴有多发纵隔及肺门淋巴结肿大，隆突下淋巴结长径达3cm，但淋巴结未见明显融合。肿瘤虽然巨大，但与胸壁仍有间隙，未见明显侵犯胸壁。肿瘤内部有坏死区。临床基本确定是肺癌！以下是深入分析：

从肿瘤的位置来看，原发病灶可通过手术来切除。

如果患方同意手术，那么穿刺就并非必需：如果穿刺结果显示肺癌，后续也是要开刀的；没穿到癌组织，同样不能排除肺癌；而且肿瘤有坏死，穿刺还可能导致胸腔内感染或肿瘤播散。

如果决定不开刀，后续的治疗需要有病理依据，那么穿刺是需要的（当然也可考虑通过气管镜或气管镜下淋巴结穿刺活检等方式来取得病理结果）。

患者的PET-CT结果显示，左下肺癌伴肺门淋巴结转移可能性大，纵隔内淋巴结葡萄糖代谢轻度增高，考虑炎症可能，转移不完全除外。此外，胸12椎体压缩性骨折，却未提示转移所致。在没有明显远处脏器转移的情况下，能不能手术的关键点落在了对侧纵隔淋巴结是不是有转移？

右侧第4组肿大淋巴结若是转移，病期T₄N₃M₀显然不适合手术；若并非转移，也就是T₄N₁M₀的话，手术是可以争取的！到底是不是转移？术前笔者一直觉得，隆突下肿大淋巴结肯定是转移的，哪有长径3cm的淋巴结是非转移？拿到PET-CT结果后仍与大多数同道一样持怀疑态度，毕竟结果提示“转移不完全除外”。

然而，笔者在手术前一天反复分析CT图像时，注意到右侧肺门淋巴结也有明显肿大，此时脑子中突然闪过一个念头——“患者的淋巴结肿大与左下肺癌是两码事”。因为巨大的肿瘤若转移到同侧纵隔或对侧纵隔是有可能的，但转移到对侧肺门淋巴结则是罕见的！况且PET-CT也不太支持，这样的话，用二元论来解释，一切都迎刃而解了！在手术前一天，笔者更坚定了“没有转移”的判断！当然也可以通过纵隔镜和纤支镜下穿刺活检等其他手段来取得纵隔淋巴结病理结果，如果阳性就不用手术了，如果阴性呢？假阴性呢？至于胸12椎体的问题，患者年龄较大，有骨质疏松导致骨折的可能性，PET-CT也未提示与肿瘤相关；即使相关，我们也可以按寡转移来处理，仍行肺部原发肿瘤切除以及另外处理胸椎问题。

根据《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版）》（图7），如果是T₄N_1，可以手术切除的情况下，应该选择手术并术后化疗。如果T₄N₂，就应该选择根治性同步放化疗（1类推荐证据）。经过与家属充分沟通后，家属不打算行气管镜下穿刺活检或纵隔镜检查。

如果选择手术治疗，可能出现以下两种结果：

第一，肿瘤没有转移，手术后获得相对较好的长期预后（因为肿瘤长这么大，没有转移的话，说明它主要以局部生长为主，不太容易出现远处转移）；

第二，N₂或对侧的N₃为淋巴结转移灶，那么即使手术切除了原发病灶，也无法解决淋巴结转移的问题，即使患者成功完成手术并且围手术期恢复顺利，长期预后也可能不佳。也就是说，选择开刀，有长期生存的机会；不开刀，只是姑息治疗，无法根治。选择保守治疗，虽然相对稳妥些，但失去了“也许其实并没有转移从而有根治机会”这种可能性。

图7 Ⅲ_A期 N_0～1非小细胞肺癌治疗流程图

患者术前肿瘤指标基本正常，血气分析氧分压偏低，肺功能欠佳（图8、图9）。

图8 血气分析结果

图9 肺功能检查报告单

我们考虑：患者的左下肺已经完全起不到氧合作用，但有血流通过，所以相当于流经左下肺的血液是没有得到氧合的，也就是说肺动脉进来是静脉血，从肺静脉回到心房的还是静脉血，因此血气分析指标就会显示异常。对于肺功能，由于左下肺不起通气作用，所以也有通气功能障碍方面的反应。

其实若是切除了左下肺，患者的氧合情况会得到一定的改善，通气血流比值也会恢复一些。所以不能把左下肺切除看作会对肺功能造成损害，这样反而是有利的。此外患者的平板运动试验（TET）可疑阳性，行冠脉造影，结果提示：左主干无狭窄，前降支段20%狭窄，右冠近段20%狭窄，说明还不需要放支架或搭桥，围手术期出现心脏事件的风险相对较低。

① 左下肺癌基本确定，类型考虑鳞癌可能性大，或者合并有神经内分泌成分。

② 目前检查除纵隔淋巴结不能确定以外，无其他远处脏器转移证据，PET-CT不支持胸12骨折为转移所致，有骨质疏松导致的可能性，即使是寡转移，也可后续再专科处理（放疗或手术）。

③ 肺功能欠佳，但结合具体情况考虑左下肺切除以后氧合情况会改善，除了胸壁创伤，对肺功能没有造成损失（左上肺本已无用）。

④ 合并存在冠心病，但程度轻，心脏事件发生的概率较小。

①  手术本身的创伤与可能发生的并发症风险。

② 如果纵隔淋巴结与胸12都是转移，切了左下肺相当于减瘤而已，长期效果差，开刀没有带来生存获益。

③ 手术有一些自费器械需要使用，经济方面较不手术多一点损失。

④ 体内平衡被打破，特别是有些肿瘤，手术反而可能促使肿瘤出现暴发性生长，他处快速出现转移灶，预后不良（这种概率较小）。

① 从影像上看，左下肺原发灶能被切除的可能性大，同侧淋巴结能清扫送检。

② 如果没有淋巴结或远处转移，手术后有更大的概率获得较长期生存。

③ 术后辅助治疗负荷更轻。即使其他地方是转移，化疗及免疫治疗等也更容易控制病情（原发癌太大时，放疗或其他保守治疗效果也不一定佳）。

关于新辅助治疗，我们的想法：一是新辅助治疗必须取得病理依据，纤支镜、超声支气管镜（EBUS）、肺穿刺（穿刺有风险）等措施可能都得上，需要花费一些时间；二是新辅助治疗也有其弊端。不久前碰到一例鳞癌，刚来诊时肿瘤较大，有手术机会，但右下肺静脉根部还有点间隙，当时手术打开心包可能加以处理。新辅助治疗后，肿瘤较前明显缩小，但靠心脏侧反而进展，侵犯心房壁，手术时切除了部分左心房，术后顽固性左心衰无法纠正，最终围手术期死亡。

所以，在可以手术切除的情况下，笔者认为进行手术更妥当。本例若行新辅助治疗，无非是期待肿瘤有所缩小，手术好做点。经团队讨论和评估后，认为能够通过手术切除肿瘤。针对可能存在的远处转移或纵隔淋巴结转移，术前新辅助或术后辅助治疗也没多大差别。

开胸后外侧切口“左肺下叶切除加淋巴结清扫术”。

基于手术团队的精湛技术，手术仅仅花了1小时50分钟！可喜的是：术中发现肺门、隆突下及下肺静脉旁、食管旁等淋巴结虽然都挺大，但非常柔软，黑色，不似转移的样子，当然也得到了术后病理的印证（图10）

图10 术后病理

图11 肿瘤大体标本

临床经验与细致的分析推敲，是临床决策非常重要的因素！本例的整个临床思维与决策过程，是基于我们25年的临床一线经验，加上勤于总结反省，不断回顾分析，才做到了——左下肺巨大肿瘤伴多发纵隔肺门淋巴结肿大时，在没有病理依据的情况下做出了“这些淋巴结不是转移”的准确判断。

此外，对于临床上“拼一把才有机会”的病例！医生“拼一把”的前提是患方要充分理解——医生努力了，真若结果不良，也不应该责怪医生。医生与家属的共同愿望是尽最大的努力治好病，不是吗？总是你防着我，我防着你，谁敢为你冒险？失去机会的最终还是患者自己呀！

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