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江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）
慢淋之家团队
无症状的早期慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者应采取观察等待的策略。无论烷化剂、嘌呤类似物、利妥昔单抗、还是小分子信号通路抑制剂，均无提早治疗的证据。提早治疗无指征的CLL患者并不能使生存获益。
CLL启动治疗时，至少应满足下述活动性疾病的条件之一：
进行性骨髓衰竭的证据：通常表现为血红蛋白（<100 g/L）和（或）血小板（<100×109/L）进行性减少。然而，在某些患者中，血小板计数可能长期<100 × 109/L并保持稳定；这种情况并不需要治疗干预。
巨脾 （左肋缘下>6 cm） 或进行性或有症状的脾肿大。
巨块型淋巴结肿大 （长径>10 cm） 或进行性或有症状的淋巴结肿大。
进行性淋巴细胞增多，如 2个月内淋巴细胞增多>50%，或淋巴细胞倍增时间 （Lymphocyte doubling time，LDT） <6个月。如初始淋巴细胞<30×109/L，不能单凭 LDT作为治疗指征。同时，应排除除CLL之外的导致淋巴细胞增多的因素（如感染等）。
自身免疫性溶血性贫血 （AIHA） 和 （或） 免疫性血小板减少症（ITP） 对皮质类固醇治疗反应不佳。
累及结外器官（如皮肤、肾脏、肺、脊柱等）并出现症状。
至少存在下列一种疾病相关症状：
①在前6个月内无明显原因的体重下降≥10%；
②严重疲乏[如美国东部肿瘤协作组 （ECOG） 体能状态≥2；不能进行常规活动]；
③无感染证据，体温>38.0 ℃，≥2周；
④无感染证据，夜间盗汗>1个月。
临床试验：符合所参加临床试验的入组条件。
CLL患者常常伴随白细胞计数显著增高，然而，急性白血病患者中出现的白细胞瘀滞症状极少在CLL 患者中发生。因此，绝对淋巴细胞计数升高不应作为治疗指征，仅在淋巴细胞倍增时间达到要求时（如前所述），才需要启动治疗。
同样，严重的低丙种球蛋白血症和不符合以上任何一条活动性疾病证据的单克隆免疫球蛋白升高也不作为治疗指征。但是，如果患者接受了治疗，建议检测免疫球蛋白的变化趋势。
由CLL引起的ITP和AIHA 最初应使用糖皮质激素，而非针对CLL的治疗。激素治疗无效的自身免疫性血细胞减少症才是CLL的治疗指征。
此外应注意的是，在存在ITP或AIHA的CLL患者中，血小板减少和/或贫血不应作为Rai和Binet分期的依据。
此外，TP53缺失和/或突变、ATM缺失、IGHV无突变等不良预后因素均不作为治疗指征，仍需等待出现活动性疾病时，才启动治疗。具体参见表一。
表1 CLL治疗时机的选择
* 如贫血和/或血小板减少原因与CLL无关，则无需针对CLL治疗
通常，二线及后续治疗的启动时机应遵循与一线治疗相同的治疗指征标准。单纯的疾病复发并非重新开始治疗的标准。无症状的淋巴细胞计数增加而不伴随其他症状更不应启动治疗。
但若启动一线治疗时的治疗指征尚未解决且治疗相关的毒性已经恢复，可以不需等待、即刻启动二线治疗。
此外，某些新型靶向药物如BTK抑制剂停药后疾病进展可能加速，因此可以考虑在肿瘤负荷持续存在的情况下不等待治疗指征、衔接二线治疗。
启动CLL治疗之前，务必明确治疗指征。无治疗指征的CLL不需干预，每2~6个月随访1次，内容包括临床症状、体格检查和血常规等。
以下属于慢性淋巴细胞白血病治疗指征的是（多选题）：
A、2个月内淋巴细胞增多>50%或淋巴细胞倍增时间（LDT）<6个月
B、巨块型淋巴结肿大（如最长径>10cm）或有症状的淋巴结肿大
C、自身免疫性溶血性贫血及免疫性血小板减少症
D、严重疲乏（如ECOG体能状态≥2；不能进行常规活动）；
E、之前6个月内无明显原因的体重下降≥10%
CLL常见的鉴别诊断包括哪些？
【参考答案】根据外周血淋巴细胞计数明显升高、典型的淋巴细胞形态及免疫表型特征，大多数CLL患者容易诊断，但尚需与其他疾病，特别是其他B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）相鉴别。
根据CLL免疫表型积分系统（CD5+、CD23+、FMC7-、sIgdim、CD22/CD79bdim/-各积分），CLL积分为4～5分，其他B-CLPD为0～2分。
积分≤3分的患者需要结合淋巴结、脾脏、骨髓组织细胞学及遗传学、分子生物学检查等进行鉴别诊断，特别是套细胞淋巴瘤（MCL）、白血病期的边缘区淋巴瘤（尤其是脾边缘区淋巴瘤）、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL），它们也可表达CD5，但大多不表达CD23（特别是边缘区淋巴瘤）。
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