壹生资讯-GERD的治疗规范 | 中国胃食管反流病诊疗规范（2023）

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GERD的治疗规范 | 中国胃食管反流病诊疗规范（2023）

2023-12-23作者：论坛报小塔资讯

非原创

GERD的治疗规范

GERD的治疗总目标是促进黏膜愈合、控制症状、预防复发和避免并发症。目前治疗方式主要分为基础治疗、药物治疗、内镜下治疗、手术治疗和其他治疗。GERD的异质性大，针对不同患者往往需要采用个体化治疗方案。GERD的治疗流程见图7。

图7 GERD的治疗流程图

（一）基础治疗

调整生活方式是GERD的基础治疗手段，GERD患者的其他治疗需建立在基础治疗之上。生活方式的调整包括戒烟、戒酒、睡前2~3 h禁食、避免食用诱发反流症状的食物（如咖啡、茶、碳酸饮料等）、抬高床头（约30°），超重和肥胖患者进行减重和合理运动等。

（二）药物治疗

GERD的药物治疗包括抑酸剂、抗酸剂和胃肠促动药等。

1.抑酸剂：

目前临床上的抑酸剂主要包括组胺H2受体阻断剂、PPI和P-CAB。组胺H2受体阻断剂通过竞争性可逆结合H2受体，抑制胃酸分泌。PPI通过共价结合壁细胞活化态的质子泵，不可逆地抑制质子泵的活性，进而抑制胃酸分泌。P-CAB则通过竞争性结合活化和非活化态的质子泵中的钾离子，可逆地抑制质子泵的活性，进而抑制胃酸分泌。

目前研究显示，PPI在缓解GERD症状、愈合食管炎方面的疗效优于组胺H2受体阻断剂，而P-CAB的疗效非劣于PPI，PPI和P-CAB均为GERD初始治疗和维持治疗的首选药物。

① 对于初始治疗者，PPI的疗程为8周，单剂量PPI无效者可改用双倍剂量，合并食管裂孔疝的患者往往需要双倍剂量PPI；P-CAB的疗程≥4周；若一种抑酸药物无效可尝试更换另一种抑酸药物。
② 对于维持治疗（包括按需治疗和长期维持）者，初始治疗有效的NERD和RE洛杉矶分级A或B级患者可采用PPI或P-CAB按需治疗，PPI或P-CAB停药后症状复发、RE洛杉矶分级C或D级、经扩张治疗后合并食管狭窄的患者需要PPI或P-CAB长期维持。
③ 夜间酸突破（NAB）。NAB指在服用PPI的情况下，夜间（当晚22:00至次日晨8:00）胃内pH值＜4.0的时间＞1h。

NAB出现的原因尚不清楚，但可能与以下原因有关：

① 夜间迷走神经激活，酸分泌剧烈；
② 无食物刺激时，能被PPI结合的激活的质子泵数量少；
③ 夜间质子泵更新，逃逸PPI的作用。

目前针对NAB的处理未有明确共识，美国的两项研究提示睡前加用H2受体阻断剂可改善NAB。据此，2022年美国胃肠病学院临床实践更新和美国胃肠病学会指南均指出，对于有持续性夜间症状、反流监测显示仍有夜间酸反流的患者，可在PPI治疗的基础上睡前加用组胺H2受体阻断剂，但需注意组胺H2受体阻断剂可能存在的快速耐药反应。也有小样本对照研究显示，使用P-CAB和长半衰期的PPI（如右兰索拉唑）也可能减少患者NAB的发生。

长期应用PPI可能发生某些不良反应，如小肠细菌过度生长、机会性感染、骨质疏松相关骨折、慢性肾病、某些维生素和矿物质缺乏及痴呆等。目前并未明确PPI与这些不良结局之间的直接因果关系，合理使用PPI的益处大于理论风险。目前关于长期使用P-CAB的不良反应研究较少。日本目前正在开展一项随机对照的VISION研究，旨在评估P-CAB的长期安全性，其中期（4年随访）分析显示P-CAB组的胃泌素水平持续高于PPI组，且P-CAB组的壁细胞和G细胞增生更为显著。

2.抗酸剂：

抗酸剂可直接快速中和胃酸，升高胃内pH值。临床上常用的抗酸剂有氢氧化铝、铝碳酸镁、海藻酸盐等。短期使用抗酸剂有助于快速缓解反流、烧心症状。

3.胃肠促动药：

胃肠促动药的作用机制不一，常见胃肠促动药包括多巴胺D2受体拮抗剂如甲氧氯普胺，胃动素受体激动剂如红霉素及其类似物，外周性多巴胺D2受体拮抗剂如多潘立酮，选择性5-羟色胺4受体激动剂如莫沙必利，具有多巴胺D2受体阻滞和乙酰胆碱酯酶抑制双重作用的伊托必利，以及5-羟色胺4受体激动剂和多巴胺受体拮抗剂如西尼必利。胃肠促动药联合抑酸药物对缓解GERD患者的症状可能有效，但对内镜下的黏膜愈合无促进作用。

（三）内镜下治疗

内镜下抗反流手术包括内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术（transoral incisionless fundoplication）、经口内镜下贲门缩窄术（peroral endoscopic）等。

内镜下抗反流手术的适应证为GERD诊断明确、抑酸药物治疗有效、不愿长期服药或出现药物相关不良反应而无法耐受者。

禁忌证包括：

① 长度＞2 cm的食管裂孔疝；
② RE洛杉矶分级C或D级；
③ 长节段BE；
④ 存在食管不典型增生、门静脉高压和（或）食管胃底静脉曲张、食管狭窄和食管溃疡；

⑤ 经术前测压评估，存在其他动力障碍性疾病和严重的食管体部蠕动失败。

拟行内镜治疗的患者术前均应完善既往抑酸疗效评估、上消化道内镜检查、食管测压和反流监测等，这些评估缺一不可，有助于明确诊断和了解食管功能改变，排除手术禁忌证。

（四）外科治疗

外科抗反流手术包括各种角度的胃底折叠术，2019年国际抗反流手术指南（ICARUS指南）认为，抗反流手术适应证包括：

① 有典型GERD症状，PPI治疗有效；
② 有GERD症状，内镜下发现食管裂孔疝、BE、RE洛杉矶分级B级以上；
③ 有GERD症状，X线检查发现存在食管裂孔疝。

抗反流手术禁忌证包括：

① 停药的情况下反流监测结果正常；
② 功能性食管疾病；
③ 嗜酸细胞性食管炎。

进行抗反流手术前必须进行内镜、食管反流监测和HREM检查以明确GERD的诊断并排除手术禁忌证。

磁环括约肌增强术（MSA）通过腹腔镜将磁珠环置于EGJ处，增强抗反流屏障。目前国内已有医疗机构进行MSA，其适应证同腹腔镜下胃底折叠术，可作为胃底折叠术的补充治疗。

（五）其他治疗

经皮电刺激（TEA）是一种通过表面电刺激穴位的无创治疗方法，患者可居家进行。2021年一项随机对照研究显示，TEA可通过兴奋迷走神经增强胃和食管的动力、升高LES压力，从而改善患者症状。但目前关于TEA的长期疗效和可能存在的不良反应仍需大样本研究进一步确定。

近年来，GERD的补充和替代疗法受到越来越多的关注。补充和替代疗法包括针灸、艾灸、中草药治疗、行为干预、膳食补充剂等。有Meta分析显示常规治疗加用补充和替代疗法可能有助于控制GERD症状，但目前关于补充和替代疗法治疗GERD的研究均为小样本、低级别研究且异质性较大，仍需要进一步研究确定其对GERD的具体疗效。

作者：中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 胃肠功能性疾病协作组, 食管疾病协作组

内容节选自《中国胃食管反流病诊疗规范》

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