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肾功能神奇恢复—ANCA相关性肾炎1例

2023-05-21作者：壹声资讯

非原创

作者：中南大学湘雅二医院肾内科王秀芬段绍斌

抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎是由 ANCA介导的以小血管壁炎症和纤维素坏死为特征的一类系统性疾病，其导致的肾脏损害称为ANCA相关性肾炎。ANCA相关性肾炎占我国肾活检患者继发性肾小球肾炎的3.74%，是老年患者急性肾损伤的首位原因。原发性ANCA相关性肾炎如果治疗不及时或缺乏有效的治疗，可快速进展至终末期肾脏病。此外，某些药物可诱发ANCA阳性及ANCA相关性肾炎。近期，一位门诊随访近一年的ANCA相关性肾炎患者从最高血肌酐217μmol/l降至正常水平，治疗效果令人欣喜，现将该病例分享如下。

患者刘某，男，43岁，2021年5月因“夜尿增多”就诊于当地医院，查血肌酐 145μmol/l，尿蛋白 +，补体C3降低，其他检验结果不详。5月15日行肾活检提示：符合ANCA相关性血管炎肾损伤。4个肾小球节段性硬化（4/16），可见2个大细胞纤维性新月体形成（2/16），可见1个肾小球节段性纤维素样坏死（1/16）。既往有甲亢病史5年，服用丙硫氧嘧啶治疗。当地予以厄贝沙坦、肾炎温阳胶囊治疗。为求进一步诊治于2021年5月24日就诊于湘雅二医院肾内科门诊。门诊查尿沉渣：尿蛋白 2+，尿红细胞 105000个/ml；血肌酐 148.2μmol/l；血管炎三项：抗GBM 阴性，抗PR3 阳性（35.8 CU），抗MPO 阳性（200.3 CU）。考虑诊断：ANCA相关性肾炎（继发于丙硫氧嘧啶）。

最初的治疗方案：① 停用丙硫氧嘧啶，监测甲功三项，门诊随诊；② 予以赛可平 250mg bid免疫抑制、厄贝沙坦 150mg qd降尿蛋白、护肾治疗。1月后复查血肌酐升至217μmol/l，尿蛋白3+，当即调整治疗方案，在原方案基础上加用来氟米特 20mg qd，维持治疗2月余。后调整治疗方案为赛可平+来氟米特+羟氯喹+厄贝沙坦联合治疗2月，血肌酐缓慢下降。最终以赛可平+来氟米特+厄贝沙坦联合治疗至今，今年3月初复查，患者肾功能出现了神奇的恢复（血肌酐：111μmol/l），血尿、蛋白尿水平较前明显改善，无不适症状。

病例总结：①详细询问患者病史和用药史，有助于发现血清肌酐增高的原因；② 文献报道与原发性ANCA相关性血管炎相比，丙硫氧嘧啶继发的ANCA相关性血管炎患者肾脏损害程度相对较轻，预后较好，但仍有少数病例进展至尿毒症期，甚至死亡。本例患者肾功能的恢复得益于诊断后及时停用了丙硫氧嘧啶，并在肾功能恶化时加强免疫抑制治疗，坚持治疗与定期随访。

患者随访期间检验结果及治疗方案

来源：肾内科教授段绍斌团队

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