感染肺炎克雷伯菌的危险因素由多种因素决定，包括病原体因素（如毒力因子、耐药性）、宿主因素（如遗传、年龄、免疫状态）、外在因素（如抗生素使用、环境暴露、营养状况、酗酒情况）及其他。

各种毒力因子已被证明可协助肺炎克雷伯菌的传播，包括荚膜、脂多糖、黏附素、铁载体，这些毒力因子在CRKP或hvKP中更常见，可引起多种免疫反应，且和hvKP的相关表型有关。

宿主为细菌提供营养和庇护，同时有效的免疫系统可控制细菌繁殖防止感染发生。可使易感性增加的有关宿主因素包括遗传、年龄、基础疾病。Vered等人采用数量性状基因座（QTL）和协同交叉（CC）小鼠来研究宿主对肺炎克雷伯菌的易感性，并且确定了肺炎克雷伯菌的宿主候选基因，包括Ctnnal1、Actl7a、Actl7b 和 Bag4。新生儿因免疫系统不发达、胃肠道黏膜屏障不成熟，尤其是早产儿或在ICU出生的新生儿，其感染的风险增加。另一方面，老年患者感染肺炎克雷伯菌后病死率最高。据统计，老年肺炎克雷伯菌死亡病例中30%是由于口咽部菌群误吸所致。中位年龄在60岁以上的患者研究显示约17.4%的社区肺炎和6.5%~11.6%院内肺炎都是肺炎克雷伯菌感染所致。此外，糖尿病、恶性肿瘤、肝胆系统疾病、COPD、肾功能衰竭、营养状况均是感染的危险因素，这些因素通常在老年患者中常见，使老年患者感染风险增高。

外部因素包括糖皮质激素和抗生素、化疗药物、移植、血液透析、住院、ICU住院、个体习惯、有创医疗操作（包括内窥镜、皮下注射、经皮手术、植入手术）。这些操作中许多都可能破坏定植菌所在部分的黏膜屏障的完整性从而导致病原体易位引起感染，或者也可能直接将病原体带入体内，如气管插管。

识别和清除肺炎克雷伯菌感染源可有效避免感染发生，然而感染源的识别和清除仍非常具有挑战。目前大多数医院筛查肺炎克雷伯菌的主要方法仍是标本培养。当前已有一些分子学检测方法的报道，如通过多重PCR的方法来鉴定染色体基因如blaSHV、blaLEN、blaOKP及其侧链基因（deoR）。控制hvKP和CRKP的来源至关重要。Carb NP检测和分子鉴定方法已用于筛查产糖酶的肠杆菌科细菌，尤其是无症状的CKPK携带者。

普及筛查、鉴定、教育和多因素干预对从源头控制肺炎克雷伯菌传播至关重要（见图1）。应通过及时识别感染患者并遵循标准预防措施进行接触防护，包括防护服、手套、口罩等个人防护用品。应尽可能追踪，以尽量减少在医院和社区环境中与未感染对象的进一步接触。手卫生教育对医务人员也很重要。应根据指南和原则严格规范使用抗生素，特别是初始经验治疗。hvKP和CRKP的治疗应遵循特定的治疗指南。应尽可能遵循合理和规范的抗生素使用，包括适应证、剂量足、疗程足、谨慎更换抗生素以及其他干预措施（如手术引流和植入物移除）。此外，应尽量减少在医疗环境和牲畜饲养过程的抗生素滥用。在非人类环境中控制抗生素的使用有助于限制 CRKP的来源。

图1. 危险因素和防控措施

如上所述，洗手是预防病原体传播最关键和最实用的措施。在医护人员身上可分离到克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、艰难梭菌和其他革兰阴性菌。医护人员的手可能因接触患者或医院环境无力表面而被污染。

应尽量避免或减少侵入性手术及留置操作（包括中心静脉导管、气管插管），或者尽可能缩短留置时间。

对于置管患者，应筛查置管部位如皮肤、尿液、痰液及伤口分泌物中是否存在细菌病原体。通过监测接触隔离依从性及标本培养结果来阻断患者之间病原体的传播，应与医务人员积沟通以便其在意外传播的情况下作出恰当及时的决定。对CRKP或HvKP应采取接触隔离，尤其是高风险人群及和感染者密接人群。高危患者应在入院时进行筛查，住院期间也应定期筛查hvKP及CRKP。对于传播风险低的患者、和CRKP/hvKP有密接的人，应采取标准接触预防措施。对于监测结果尚未确定的情况，可采取先发制人的接触预防措施，尤其是从已知有HvKP或CRE的医院转院来的患者。

肺炎克雷伯菌胞外有多糖覆盖，包括荚膜和脂多糖（LPS），是疫苗及宿主免疫的理想候选抗原。针对荚膜多糖的抗体和疫苗正在研发中，但目前面临的困难是肺炎克雷伯菌有77种不同的荚膜和9种不同的LPS血清型。筛选高度保守的抗原开发具有全面覆盖、对不同菌株具有广泛保护作用的抗体或疫苗至关重要。

其他提高免疫力的方法包括维持健康的生活方式，包括定期锻炼、保证足够的睡眠、戒烟、健康饮食（包括水果和蔬菜的摄入）。因其高度耐药，应探索其他替代疗法，噬菌体疗法是一种新的治疗方法可替代或辅助传统的抗生素疗法。目前的阶段治疗已显出了许多优势，包括特异性高、效率高、副作用少、成本低。

肺炎克雷伯菌的抗生素方案通常取决于细菌培养和药敏结果。对于有坏疽、脓肿、脓胸的患者，应行手术或介入治疗。对于社区获得性肺炎，经验抗菌治疗应覆盖可能的革兰阴性菌，单用三代头孢菌素或喹诺酮类药物，或与氨基糖苷类联合使用至少2周。对于院内获得性肺炎克雷伯菌感染，应单用或联合选用适当的抗生素治疗14天，包括亚胺培南、三代头孢菌素、喹诺酮类药物或氨基糖苷类抗生素。如患者疗效反应迅速可静脉使用喹诺酮类。对于产超广谱𝛃内酰胺类（ESBL）菌株可考虑碳青霉烯类抗生素，对于产碳青霉烯类菌株可选用粘菌素、替加环素、静脉应用磷霉素。

总之，肺炎克雷伯菌是呼吸道感染的重要病原体，通常会引起严重肺炎及多器官感染，包括尿路感染、脑膜炎、脓毒症、胆道感染，病原体通过污染呼吸器、雾化器或导管等各类管路进入体内，还有一部分定植菌易位。近年来，hvKP和CRKP的出现已成为临床实践中的一大挑战，未来需要进一步研究来探索毒力、耐药的决定因素、遗传谱系信息、传播机制、有效的诊断方法、潜在的抗菌治疗靶点、预防措施，从而减少肺炎克雷伯菌感染的发生、传播，降低其发病率和死亡率。

译者：华山医院神经重症医生 叶相如

本文转发自Huashan NICU