5月26日晚间，财新网报道了江苏省东台市人民医院发生血透患者丙肝感染事故，引发广泛关注。经调查，此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。

近年来，关于血透患者院内感染的新闻时见报端，我们不禁想问，为什么血透患者容易感染HCV呢?血透中心发生HCV感染，应如何处理呢？慢性肾脏疾病患者合并HCV感染，应如何治疗呢？

为此，“中国医学论坛报·权威医声”视频栏目特邀特邀郑州大学第一附属医院肾脏病学专家刘章锁教授、华山医院感染科主任张文宏教授、北京清华长庚医院肝病中心主任魏来教授就以上热点争议话题，为大家答疑解惑。让我们先听听张文宏教授的看法。

“预防血透患者发生HCV感染，最重要的抓住核心环节”

血透患者为什么容易感染HCV？张文宏教授指出，要预防血透中发生HCV感染乃至传播，对血透护理操作流程的了解非常重要，只对院内感染的一些共识性问题（如洗手和同道等）进行核查难以解决问题。血透患者发生HCV感染的核心环节是必有一个公共媒介，即血透仪器、针头和器械导管等，在操作过程中，稍微不慎就可能将丙肝患者的血液通过仪器传染给其他患者。

“每次发生血透患者感染时，我们总会想问题到底出在哪里？其实只要深入分析，总能找到发生感染的关键环节和传播媒介。”

在美国，丙型肝炎患者的血透区域与普通患者并不分开（2019年KIDGO指南），可见只要切实遵循血透院内传播的流程，即使丙肝患者和普通患者血透区域放在一起也不会有问题。

那么，我们现在把丙型肝炎患者和普通患者分开还不能预防血透中HCV的传播，问题在哪里呢？张文宏教授表示，核心环节就是血透前的筛查不够，造成HCV患者和普通患者的血透区域客观上没有分开；其次是在操作中没有做到患者之间杜绝一切交叉媒介，也就是院感控制的核心。

血透中院感预防的最高境界是HCV患者和普通患者在一起血透也不会发生交叉感染，因为充分遵循了感控的流程，把遵守每个流程变成习惯，就不会为了提高效率而越过流程。如果做不到这一点，则遵循院感防控的最低标准，将丙型肝炎患者所用仪器和非感染者的仪器彻底分开，从源头切断。如果切断源头还发生感染，只能说明源头没有彻底分开，也就是说在血透进行前没有进行充分有效的筛查，没有分清哪些患者是感染人群，哪些是非感染人群。

我国的血透管理规范已明确规定，每一位患者在接受血透之前，都要进行丙肝抗体筛查，如结果为抗体阳性，则需进一步检测HCV RNA，确定病毒载量，已明确感染情况。如果病毒载量较高，患者就要接受及时抗病毒治疗；如果HCV RNA为阴性，那么患者体内存在的抗体仅是既往感染的标志，此时就不需要针对HCV进行治疗。

表 血清/血浆抗HCV与HCV-RNA定量检测结果解读

那么，是不是每次血透前都要进行HCV筛查呢？对此，张文宏教授表示，一般要求至少3个月筛查一次。因为即使本次筛查为“阴性”，不代表一直为“阴性”，患者可能在血透期间于院外发生HCV感染（如性传播、吸毒、接触HCV感染患者等）。

为了降低HCV的传播，对传染源进行治疗也是预防感染的必备策略。分区血透的风险既然还存在，那么所有HCV患者得到治疗，做到无HCV病毒存在与血透区域也是预防的有效措施。张文宏教授指出，现在丙型肝炎的治疗已经比较简单，通过8周或12周的疗程就可清除肝炎病毒、实现治愈，此时患者体内即使抗体为阳性，也不再具有传染性，因此，对于所有接受血透的HCV感染患者，我们都应该劝其接受治疗，这也有助于进一步切断传染源。在这个层面，治疗已经不仅仅是治疗了，而是预防传染病的传播。

此外，张文宏教授也强调，绝不允许血透患者共用任何药品和器械导管，应该注意加强预防措施，这样院内感染才不会出现。血透中心的感染防控是一个系统工程，任何一个环节出现问题都可能导致HCV的传播和爆发。

“我们要做的就是把每一个环节都切实地按照规范去做，把HCV感染扼杀在摇篮里。”

不仅是血透患者，为什么对CKD患者都要进行HCV筛查？

为了帮助我国肾脏科医师掌握CKD及血透患者合并HCV感染的监测、评估、掌握DAA治疗剂量、疗程及注意事项等，近日，我国部分肾脏病学专家和感染病学专家联合编写了《慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断及治疗的专家共识》（后附指南原文）。新指南建议对所有CKD患者进行HCV筛查，以实现对HCV感染的早期发现和及时治疗。

• HCV筛查是寻找慢性肾病病因的关键

慢性丙型肝炎本身就是慢性肾脏疾病（CKD）的一个病因。HCV感染患者会有小部分出现肾脏受累，称为HCV 相关性肾病（HCV-GN），HCV感染就是这类肾病患者的主要原因，如果不去筛查，就可能遗漏病因。那么，对于这类患者来说，就失去了对症治疗的机会。

• 考虑药物相互作用的影响

因为HCV感染患者所需的治疗药物都有可能和已用CKD药物发生相互作用，所以，对HCV筛查也是为选择后续治疗方案做准备。如HCV感染患者需要使用免疫抑制剂治疗CKD时，临床医生就要想到该药物与丙肝治疗药物之间是否存在相互作用，并及时调整用药方案。

筛查出HCV后，应该再做哪些检查？

• 基因型检测

新指南要求，对CKD患者进行HCV初筛后，还要对 RNA阳性患者的HCV基因型进行检测。目前人类主要存在7种基因型，不同基因型的患者对药物的敏感度不同。在应用DAA抗病毒治疗前检测HCV基因型有助于治疗方案的选择以及预后的判断，如基因1型患者可选择的治疗方案更多，而基因3型相比其他基因型患者的复发率更高。对此，张文宏教授指出，当治疗出现问题时，我们还要考虑是否需要对耐药基因位点进行检测，找到原因再采取延长疗程或加药的方法。

• 肝硬化程度评估

除了检测基因型外，还要对患者肝脏疾病严重程度进行判断，主要评估肝纤维化程度。有无肝硬化对于评估患者疾病严重程度及预后有重要意义。评估肝硬化程度最好的办法是肝脏穿刺，但是也可以进行一些无创检查，如利用Fibro-scan检测肝脏弹性硬度。如果患者存在肝硬化，那么应该选择相应的药物，以及适当延长某些抗病毒治疗疗程。

• HBV检测

有些患者会存在多种肝炎病毒感染，此时我们要先明确患者的肾病与哪种病毒有关系。如果患者是HCV、HBV合并感染者，一般会对丙型肝炎率先治疗，因为丙肝是可以治愈的，而乙肝的治疗需要较长时间。新指南指出，DAA清除掉HCV病毒后，可能会诱发HBV再活动，需要联合感染科医师评估HBV感染情况采取相应的临床干预措施。

肾移植患者的HCV治疗及管理

临床医生可能会遇到这样的问题：当发现供者脏器可能感染过HCV，那此时该移植物还可以用吗？对此，张文宏教授表示，现在认为如果供体仅仅是感染过HCV，其他功能正常，那么是可以进行移植的，这种移植脏器叫做边缘性器官。张文宏教授强调，接受HCV-RNA阳性供肾的肾移植患者应注意监测HCV RNA水平，一旦RNA阳性，可以尽快开始抗HCV治疗，杜绝HCV传播给器官受者。

关于移植后的治疗，临床医生还应考虑药物的相互作用。目前临床中常用的药物、尤其是蛋白酶抑制剂，都是通过肝脏代谢关键酶P450通路代谢，如何避免药物相互作用，成为患者治疗的关键。

临床医生需要注意部分DAA与免疫抑制剂存在药物相互作用，需要进行药物间相互作用（DDI）管理，选择相互作用更低的药物和药物组合来达到肾移植后治疗感染的目标。对此，新指南推荐，索磷布韦方案与免疫抑制剂（环孢素A、他克莫司、麦考酚酯）的DDI相对较小。无论移植前后抗病毒治疗获得SVR的肾移植患者出现肝功能异常，均应进行HCV-RNA检测，确认HCV复发情况。

对于接受肾移植的丙肝患者，因为移植后就涉及药物相互作用，所以建议在移植前先把丙肝治好。如果移植后患者的HCV感染是由移植物带来的，那么治疗时要注意抗排异药物和抗丙肝药物之间是否有相互作用，这个是很关键的点。

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