肝癌是全球第六大高发恶性肿瘤，位列癌症致死原因第三位，放疗与免疫治疗均是当前肝癌综合治疗最重要的手段之一，大量研究表明二者具有良好的协同作用机制。放疗作为一种有效的局部治疗手段除可直接摧毁肿瘤外，还能调控局部肿瘤微环境（TME），诱导全身免疫反应。放疗诱导肿瘤细胞发生免疫源性死亡，激活抗肿瘤免疫应答，产生类似“原位疫苗”效应。此外，放疗对免疫细胞及肿瘤基质细胞具有多重调节作用，还可通过诱导多种细胞因子的产生作用于TME。以PD-1及其配体PD-L1抑制剂为代表的免疫联合治疗在改善中晚期肝癌患者预后方面取得了显著成效，已成为晚期肝癌患者的标准一线治疗方案。尽管如此，仍有超过50%的患者对免疫治疗没有应答及获得性耐药。近年来放免联合模式已写入肺癌的诊疗指南，为不可切除的肺癌患者带来显著生存获益，但在肝癌机制研究和临床实践方面研究相对较少，以下内容将对过去一年肝癌放免联合治疗最新研究进展进行梳理与剖析，旨在为该治疗模式临床实践中的应用以及未来研究方向探索提供思路与启发。

机制追本溯源，肝癌放免联合新模式原创性基础研究

复旦大学中山医院杜教授团队应邀在欧洲放射治疗协会（ESTRO）官方杂志, 放疗领域国际顶级期刊绿皮杂志（Radiotherapy and Oncology）发表述评阐明，基因组不稳定介导的免疫激活机制及其在放疗联合免疫检查点抑制剂中重要意义，强调肝癌放免联合治疗应用的可行性以及相关的近期临床进展，重点关注基因组不稳定性如何通过促进抗原呈递和适应性免疫激活，提高免疫治疗的疗效^[1]。基因组不稳定性涵盖了基因组结构性和定量性的改变。结构异常包括基因突变和染色体重排，而定量异常则涉及整条染色体的增减，导致非整倍体现象（aneuploidy），即染色体不稳定性（CIN）。多种机制共同促成基因组不稳定性的发生，包括DNA修复缺陷、有丝分裂期间染色体分离异常以及基因毒性抗癌治疗等。错配修复缺陷（dMMR）/高度微卫星不稳定（MSI-H）的分子特征是筛选免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗患者的重要分子标志物。研究表明，基因组不稳定性导致的突变率增加会促进肿瘤中新抗原的产生，从而触发免疫反应。连接基因组不稳定性与免疫激活的核心机制之一是cGAS-STING通路。cGAS是一种细胞质DNA传感器，其激活能够引发I型干扰素（IFN）反应，这在适应性免疫的启动中起着关键作用。放疗在肿瘤治疗中占据重要地位，放疗不仅通过诱导免疫原性细胞死亡直接杀死癌细胞，还通过多种生物学效应重塑肿瘤微环境，并显著增强免疫细胞的浸润。这些作用可显著提高免疫检查点抑制剂的疗效，从而为放免联合治疗提供了全新的理论支持和机制方面的新视角。复旦大学附属中山医院系列研究阐明基因组不稳定性在免疫激活中的作用，同时探讨放疗诱导DNA损伤及其在重塑免疫微环境中的作用机制。

复旦大学附属中山医院为了探索肝细胞癌中DDR介导的TME模式，利用85,628个细胞的单细胞RNA测序数据，结合机器学习的方式对肝细胞癌患者个体的DDR水平进行量化，开发了DDRscore临床预测系统。同时借助DDRscore系统，显示了不同DDR水平的HCC患者存在着不同的TME模式。在原发性HCC中，DDR主要导致了自然杀伤细胞和B细胞的动态变化，并通过代谢重编程对TME进行了重塑。对经过免疫治疗后的HCC的scRNA-seq数据分析表明，高DDR状态可能诱导上皮细胞获得类成纤维细胞表型，塑造了一种纤维型TME。与之相反，低DDR状态介导的TME主要表现为树突状细胞和CD8+T细胞的抗原交叉呈递增强，塑造了一种炎症型TME。“配体-受体-转录因子-靶基因”调控网络分析发现，在经过免疫治疗后的HCC中，CXCL10-CXCR3轴是低DDR状态患者发生免疫激活的关键调控轴，其下游转录因子可能是GATA3、REL和TBX21。该研究成果发表于《癌症快报》（cancer letters）杂志，首次通过单细胞转录组技术构建了DDR系统对肝癌免疫微环境的调控^[2]。

聚焦于肿瘤细胞对先天性免疫的反应，结合生物信息学和基因敲除小鼠发现RECQL4在肝癌恶性细胞中表达上调。过表达RECQL4可修复辐射损伤的双链DNA片段。体内实验发现过表达RECQL4降低了HCC对放疗的敏感性。在分子机制层面，RECQL4对HCC的辐射敏感性发挥着抑制作用，主要是通过减少肿瘤微环境中树突状细胞和CD8+T细胞的招募。RECQL4通过抑制树突状细胞中的cGAS-STING通路，从而抑制了辐射诱导的免疫激活。精确敲除树突状细胞中的STING分子可以阻碍RECQL4对HCC放射敏感性的抑制作用。RECQL4作为人类仅有的5种RNA解旋酶之一，也是唯一一种同时定植于细胞核和线粒体的RNA解旋酶，复旦大学附属中山医院对其进行了深入研究。本研究强调了肿瘤细胞来源的RECQL4通过修复辐射对HCC造成的DNA损伤，进而抑制树突状细胞cGAS-STING通路激活，阻碍HCC免疫微环境中树突状细胞的抗原呈递和CD8+T细胞的活化，减少I型干扰素的释放，抑制放疗的免疫激活效应。放疗肿瘤细胞DNA损伤后，RECQL4有利于修复损伤,是肿瘤细胞自身代偿保护机制。因此，这些结果为HCC的临床放免联合提供了新的潜在疗效预测指标或靶点。该研究为首次基于临床真实放疗背景下，RECQL4调控肝细胞癌先天性免疫相关通路做出重大补充^[3]。

奥拉帕尼，选择性PARP（多聚ADP-核糖聚合酶）抑制剂，能够阻断DNA酶，抑制癌细胞DDR，延缓或阻断肿瘤发展，在BRCA1基因缺陷肿瘤中有显著疗效。复旦大学附属中山医院的研究显示奥拉帕尼不仅能增强辐射对肝癌细胞的DNA损伤，还能通过抑制DDR，激活cGAS-STING通路，增强I型固有免疫因子的表达，激活抗肿瘤免疫效应，尤其是固有免疫反应，促进免疫细胞的肿瘤浸润。从而促进对远处肿瘤的杀伤效应。与免疫检查点抑制剂anti-CTLA4联合使用时，抗肿瘤效果更为显著。此研究在动物水平验证奥拉帕尼抑制DDR，对肝癌放免联合协同增效作用，为肝癌放免联合治疗提供了全新的思路和策略^[4]。

复旦大学附属中山医院研究中，采用MeRIP-seq和RNA-seq结合的方法，找到了的重要的炎症介质TEAD1，其m6A甲基化修饰还未见报道，揭示了m6A甲基化在放射性肝损伤（RILD）中的免疫学调控网络。去甲基化酶METTL3通过修饰TEAD1 mRNA去甲基化，促进TEAD1-STING介导的固有免疫反应，进而导致RILD。STING-NLRP3信号通路介导固有免疫反应在RILD中，甚至在放疗所致的损伤的作用知之甚少，我们采用NLRP3基因敲除和STING基因突变小鼠两种动物模型，从体内验证了STING-NLRP3通路在RILD中的作用，为RILD新的治疗靶点提供理论依据。采用腺相关病毒介导的METTL3干扰以及STING抑制剂H151以及能减轻RILD，提示METTL3-STING轴可能是临床防治RILD的一个潜在靶点^[5]。

临床循证为本，肝癌放免联合新模式实践创新

一项针对早期可切除肝细胞癌的1b期临床试验（Notable-HCC，NCT05185531）旨在评估新辅助PD-1抑制剂替雷利珠单抗（tislelizumab）联合立体定向体放射治疗（SBRT）的安全性和初步疗效^[6]。根据mRECIST标准，影像学评估客观缓解率（ORR）为63.2%，疾病控制率（DCR）为100%。病理学完全缓解（pCR）率为10.5%。新辅助治疗未增加手术难度或术后并发症发生率。接受手术的患者均实现R0切除，新辅助治疗没有引起手术延迟。安全性方面，除1~2级治疗相关不良事件外，3级治疗相关不良事件（主要为淋巴细胞减少、中性粒细胞减少）发生率40%，无4~5级治疗相关不良事件，所有不良事件无需激素干预自行缓解。新辅助SBRT联合替雷利珠单抗在早期可切除肝细胞癌中表现出良好的安全性和初步疗效，该研究的初步结果支持进一步开展更大规模随机对照试验（如对比单药ICI或单纯放疗）。长期随访将确定新辅助治疗对早期HCC患者复发率、总生存率的影响。

一项Ⅱ期临床试验（ChiCTR2000036385）探索围手术期使用替雷利珠单抗联合调强放疗治疗合并大血管侵犯的可切除肝癌患者的疗效和安全性^[7]。30例初治患者接受3周期替雷利珠单抗和同步放疗（45 Gy/15次），其中15例患者接受根治性手术，术后辅助替雷利珠单抗治疗。结果显示联合治疗实现30%的ORR、36.6%的DCR和18.7个月的中位OS期。接受手术的患者中66.7%达到pCR或MPR，53.3%术后中位随访21.77个月无复发。手术组患者的中位OS期未达到，非手术组中位OS期7个月。该治疗方案的安全性可接受，13.3%的患者出现3级治疗相关不良事件，最常见的是血小板减少、白细胞减少和贫血，无4级不良事件或3/4级术后并发症。该研究为肝癌合并大血管侵犯患者提供了新的围手术期联合治疗策略，需要更大规模、多中心的随机对照试验来确认其有效性和安全性。

复旦大学附属中山医院发表的一项基于倾向性评分匹配的真实世界研究，旨在探讨晚期肝癌患者放疗联合免疫检查点抑制剂的疗效^[2]。研究纳入172例晚期原发性HCC患者，倾向评分匹配后71对患者，结果显示放疗联合PD-1抑制剂治疗比单用PD-1抑制剂有更好的疗效，包括提高客观缓解率ORR（40.8%对19.7%）、疾病控制率DCR（62.0%对31.0%）、无进展生存期PFS(5.7个月对2.9个月)和总生存期OS( 20.9个月对11.2个月)，且不增加不良事件。联合治疗在晚期HCC中安全有效，值得进一步进行前瞻性随机试验验证。

一项多中心、单臂、Ⅱ期临床研究探讨了纳武利尤单抗联合放疗治疗伴有大血管浸润的肝细胞癌的疗效与安全性^[8]。研究入组50例患者，47例患者有门静脉侵犯，13例有肝静脉侵犯。研究显示，中位PFS期为5.6个月，OS期为15.2个月，显著优于接受纳武利尤单抗单药治疗的历史数据（CheckMate-040研究，纳武利尤单抗单药PFS 期 4.0 个月，ORR 20%，DCR 64%）。36.0%的ORR和74.0%的DCR进一步突显了这种联合治疗的潜在益处。这些发现表明，纳武利尤单抗联合放疗在治疗伴有大血管侵犯的肝细胞癌中具有潜在的协同获益，但这些结果仍需通过更大规模、随机对照的 Ⅲ 期临床试验来进一步验证。

“观察等待”策略在直肠癌中已被广泛研究，但在肝癌患者中数据有限。香港大学李嘉诚医学院发表的一项队列研究，评估不可切除的肝癌患者在接受局部治疗和免疫治疗后达到完全缓解的长期临床结果^[9]。63例患者均接受了SBRT，SBRT后4周开始抗PD-1/PD-L1治疗，49例患者在SBRT之前接受经动脉化疗栓塞。29例（46%）达到了完全缓解，达到CR后均未接受手术干预，且停用免疫治疗，其3年OS率显著优于非CR患者（75.5%对28.1%)，3年PFS率为58.7%，3年局部控制率为90.5%。局部区域治疗联合免疫治疗在局部晚期不可切除肝癌患者中可获得持久的反应，达到CR的患者可以获得长期生存。研究结果支持“观察等待”策略在达到CR的患者中是可行的，但需要进一步的随机临床试验来验证。

粒子射线放疗技术有独特的放射物理学和生物学效应，对恶性肿瘤的治疗显示出令人鼓舞的结果。Komatsu等人的研究^[10]报道伴有门静脉癌栓的肝细胞癌患者经过阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗6~7个疗程后，进行粒子放疗作为序贯局部治疗。3例患者在接受靶免治疗后肿瘤部分缓解，1例患者在放疗前AFP水平已恢复正常，2例患者在治疗后15周AFP水平开始上升。1例患者接受质子放疗，2例接受碳离子放疗后，2例患者AFP水平显著下降，所有患者一年内无复发且存活。该研究提出了一种创新的联合策略，即免疫联合靶向诱导治疗后序贯粒子放疗，为肝癌伴门静脉癌栓患者提供了潜在治愈机会。

一项回顾性研究探讨阿替利珠单抗、贝伐珠单抗与放疗的联合治疗方案对晚期肝癌患者的疗效和安全性^[11]。14例患者接受联合治疗（阿替利珠单抗、贝伐珠单抗、放疗），34例患者仅接受阿替利珠单抗、贝伐珠单抗。13例患者接受质子治疗，1例接受SBRT治疗。联合放疗可以显著增强治疗效果，实现更高的客观反应率（50.0%对11.8%）、疾病控制率（78.6%对47.1%）和更长的中位总生存期（未达到对5.5个月），且不增加严重不良事件。

北京协和医院的一项回顾性研究比较三联疗法（放疗+免疫检查点抑制剂+抗血管生成治疗）与双联疗法（免疫检查点抑制剂+抗血管生成治疗)在晚期肝细胞癌患者中的效果和安全性^[12]。放疗部位主要位于癌栓（55.2%）和肝外转移灶（48.3%）。76例晚期肝细胞癌患者，经过倾向评分匹配后得到29对匹配患者，结果发现与双联疗法相比，加入放射治疗显著改善患者的ORR（24.1%对75.9%）、DCR（75.9%对 100%）和生存结果（PFS期：4.2个月对8.3个月，OS期：9.7个月对未达到），且三联疗法的安全性良好。研究表明对于晚期肝细胞癌，将放疗与免疫检查点抑制剂和抗血管生成治疗相结合可能具有潜在益处。

清华大学附属北京清华长庚医院一项回顾性研究^[13]评估在肝癌合并门静脉癌栓患者人群，放疗联合抗血管生成药物仑伐替尼和免疫检查点抑制剂信迪利单抗（RACIB）在降低肿瘤分期的效果，最终纳入14例患者，发现联合治疗方案不仅在影像学上显示出肿瘤缩小效果（原发肿瘤从从7.84 cm 降至6.28 cm，门静脉癌栓从1.99 cm 降至0.14 cm），还在病理学评估中显示出较高的PCR率（原发肿瘤21.42%，门静脉癌栓78.57%）。联合治疗为晚期患者创造手术机会，可能是未来降期治疗肝癌合并门脉癌栓患者的有希望的治疗方法。

解放军总医院第五医学中心发表的一项回顾性研究^[14]比较SBRT、仑伐替尼和PD-1抑制剂三联疗法与SBRT联合仑伐替尼双联疗法一线治疗不可切除肝细胞癌患者的临床疗效和安全性。三联疗法能够显著改善总生存期（31.2个月对17.4个月）、无进展生存期（15.6个月对8.8个月）和客观缓解率（63.0%对39.7%），并且安全性相当。

中山大学附属第一医院一项单臂、Ⅱ期临床试验探讨了放疗联合抗PD-1抗体（卡瑞利珠单抗）作为不可切除肝内胆管癌一线治疗的疗效和安全性^[15]。该研究纳入36例患者，中位随访时间为19个月，中位PFS期为12个月，中位OS期为22个月，ORR为61.1%，DCR为86.1%。该联合治疗为不可切除肝内胆管癌提供了潜在的新一线治疗选择，尤其是对化疗不耐受或高肿瘤突变负荷患者。

一项关于转移性胆道癌的Ⅱ期临床研究，评估双免疫疗法（纳武利尤单抗联合伊匹木单抗）与立体定向放疗（SBRT）的临床疗效和安全性^[16]。61例患者入组，其中42例接受SBRT+纳武利尤单抗+伊匹木单抗，19例接受SBRT+纳武利尤单抗。SBRT/纳武利尤单抗/伊匹木单抗组比SBRT+纳武利尤单抗组有更高的临床获益率（CR+PR+SD）（31.0%对10.5%）,但未显著改善中位OS期（5.4个月对4.7 个月)。研究结果支持在特定患者（如体能状态良好、炎症标志物低）中尝试该方案。

探索方兴未艾，肝癌放免联合新模式未来展望

放疗联合免疫治疗在肝癌基础和临床领域探索研究正呈现出快速发展态势，并展现出广阔前景，为肝癌的有效管理带来了新的希望与机遇。目前，放免联合治疗已在肝癌治疗中显示出一定疗效，但为了进一步优化治疗方案，仍需深入开展大规模多中心III期研究，包括放免联合最佳组合与顺序，放疗后较早介入免疫治疗的生物学基础涉及多个方面，包括促进免疫原性细胞死亡重塑肿瘤微环境、DNA损伤遗传物质碎片激活STING通路重塑肿瘤微环境、上调PD-L1增强免疫抑制细胞功能、淋巴细胞减少与免疫效应细胞耗竭，以及与免疫检查点抑制剂的联合应用。放疗最佳剂量和分割模式、照射范围等方面探索在胸部肿瘤临床研究较多，在肝癌方面仍需深入探索。此外，联合治疗是否会引发更为复杂不良事件，需要对其密切监测并进行管理。

同时，寻找可靠的生物标志物以预测哪些患者最有可能从联合治疗中获益，是实现精准个性化治疗的关键所在，具有重要临床意义，目前多项研究探索中。例如，疗诱导免疫原性细胞死亡的关键分子DAMPs相关的钙网蛋白，它的出现可能提示放疗有效调节了免疫应答。此外，最新研究显示治疗前后外周血淋巴细胞绝对计数水平均与放疗远端效应有关，对于疗效预测和预后评估值得参考。尤其值得关注人工智能在基因突变检测、癌症筛查、靶向治疗、分子分型以及增强成像等领域取得突破进展，应用在肿瘤治疗生物标志物筛选将对临床疗效预测意义深远。

期待未来深入基础机制研究探索结合更大规模的多中心临床试验，以验证放疗联合免疫治疗在不同患者群体中的疗效与安全性，从而推动肝癌治疗迈向新的高度。

撰稿丨复旦大学附属中山医院  杜世锁，袁保滢，陈艮文，王四维

整理丨中国医学论坛报  桂晶晶

领衔专家

杜世锁 教授

复旦大学附属中山医院

主任医师，教授，博士生导师，

复旦大学附属中山医院院长助理，放疗科主任

上海市医师协会肿瘤放疗分会会长

上海市千人计划特聘教授

上海市东方英才拔尖人才

上海市核学会肿瘤放疗和影像专委会副主委

中华医学会放射肿瘤分会免疫学组委员

上海市医学会放射肿瘤专科分会委员

2010年获复旦大学博士学位

2011-2015年New York University博士后

2015-2018年Thomas Jefferson University副教授

2019-2020年Harvard University全球临床学者计划

主编《原发性肝癌精准放疗靶区勾画图谱》，以第一或通讯作者在包括J Thorac Oncol（1篇）、Cell Mol Immunol（1篇）、Int J Radiat Oncol Biol Phys（8篇）、Drug Resist Updat（1篇）、Adv Sci（2篇）、Gut Microbes（1篇）、Cancer Letters（4篇）。

参考文献