入院后查血常规白细胞16.16×10⁹/L，血红蛋白89 g/L，血小板205×10⁹/L。血糖16.65 mol/L。肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能等未见明显异常。床边ECG及心脏彩超正常。床边肝脏彩超：轻度脂肪肝。床边胸片未见明显异常。

在充分止血、补液、输血等治疗后，于床边行急诊内镜下检查及治疗。

患者于左侧卧位，胃镜进入后可见食管及胃腔内大量暗红色血凝块残留，反复冲洗后仍有较多血凝块附着，内镜可见范围内未见明显出血位置。

嘱患者更换体位为右侧卧位，可见后壁大弯侧原血凝块处暴露出3枚钛夹，钛夹周围有新鲜果冻样血凝块，反复冲洗无法充分暴露基底部，再次予以数枚钛夹封闭出血部位，并使用8%去加肾上腺素盐水局部喷洒，未见活动性出血，退镜。

图1 急诊内镜钛夹止血

术后患者BP 94/48 mmHg，P 105 bpm，R 20 bpm，SpO₂ 100%。继续密切监测患者生命体征及病情变化，如仍有活动性出血，建议行TAE栓塞钛夹附近动脉。

患者术后予以充分止血、补液、输血等治疗后，多次查血红蛋白波动在70 g/L~85 g/L，大便隐血阳性，考虑到内镜下钛夹止血可能不充分，有少量渗血可能，遂行TAE。根据钛夹标记位置于胃网膜右动脉内给予吸收性明胶海绵颗粒适量进行栓塞。

术后数天未输注红细胞情况下患者血红蛋白恢复到95 g/L，出血控制后出院。一月后电话随访患者未再次出血。

急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，成年人每年发病率为（100~180）/10万，病死率为2%~15%，规范急诊诊治流程、加强急诊内镜止血的风险控制对改善预后意义重大。

01

急性上消化道出血病因

急性上消化道出血病因分为急性非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。大多数是急性非静脉曲张性出血，最常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症，其他原因有贲门黏膜撕裂综合征、上消化道动静脉畸形、Dieulafoy病变等。医源性因素包括：服用非甾体抗炎药（NSAID），尤其是抗血小板药物（如拜阿司匹林），内镜下黏膜切除术/剥离术（EMR/ESD）等。

02

疾病严重程度评估

临床医生需根据患者出血表现、生命体征、Hb变化情况和高危因素综合评估疾病严重程度和预后。

高危因素包括年龄＞60岁、晚期肿瘤、肝硬化或其他严重伴发疾病、既往有严重上消化道出血病史或器械置入史、呕血、凝血功能障碍（INR＞1.5）、无肝肾疾病但血尿素氮持续升高等。

03

急诊内镜风险评分量表

急诊内镜风险评分量表大体上可分为两类。一类是在内镜检查前使用，根据早期临床表现评估临床干预需要或不干预死亡的风险，另一类主要用来判断预后，其中有些包括内镜检查结果。部分评分量表可以通用。因为内镜检查前评分量表可以帮助后续临床决策，所以更为常用。

常用内镜检查前评分有GBS（Glasgow Blatchford）、内镜前Rockall和AIMS65。

但一项国际多中心、前瞻性、大样本研究表明，大多数急性上消化道出血的评分量表准确性不高。虽然该研究表明，GBS是早期预测需要临床干预（输血、内镜治疗或手术）或导致死亡的最佳指标，GBS评分≥7是预测内镜治疗的最佳选择，然而其临床应用价值依然有限，因为包括GBS在内的所有风险评分量表并不能精准识别出高风险患者。临床价值较高的是GBS评分≤1分，可以较准确预测生存且无需急诊临床干预的极低风险患者。

内镜是明确急性上消化道出血病因的首选关键检查，在疾病危险分层及治疗中有重要作用。急诊医师应积极稳定患者循环状况，做好气道保护，为顺利完成内镜检查和治疗创造条件。患者病情危重或不适合转运时，可在急诊抢救室或ICU严密监护下实施床边内镜。若首次内镜未完全止血，必要时可考虑重复内镜检查治疗。

04

内镜检查时机

对于急性非静脉曲张性上消化道出血，目前指南建议若无禁忌在出血后24 h内进行内镜检查。急性上消化道出血患者超过24 h的延迟内镜检查与病死率增加有关。积极复苏后血流动力学持续不稳定患者应进行紧急内镜检查。静脉曲张出血常为大出血，输血、输液速度远低于出血速度，应在12 h内行内镜检查。值得注意的是，一些研究表明，急性上消化道出血后绝大多数死亡是由潜在的并发症如窒息等而不是失血引起的，因此内镜前早期复苏和并发症处理也至关重要。

05

内镜检查注意事项

有高水平证据表明，对急性上消化道出血，在内镜检查前使用红霉素输注，可减少胃内积血量，改善内镜视野，显著减少二次内镜检查率和内镜操作时间。另外，现有证据并不支持内镜检查前经胃管引流胃内潴留血液以改善内镜视野。服用抗凝药物者，内镜检查前INR纠正至2.5以下即可。此外，在进行内镜检查时，应做好气道保护，预防反流误吸，避免发生吸入性肺炎，尤其是有透析、卒中史且手术时间较长的老年患者。

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治疗方式

对于急性非静脉曲张性上消化道出血患者，内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，可行选择性血管造影以判断出血部位来源。

血管造影常规选择胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉和胰十二指肠动脉。治疗方式包括在出血血管内注射血管收缩药物或直接经导管动脉栓塞术。

对于急性静脉曲张性上消化道出血患者，药物和内镜止血失败后可考虑行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。严重的反复静脉曲张出血、Child-Pugh C级（＜14分）或B级合并活动性出血，可考虑早期行TIPS，以减少出血复发。