病例类型:常规病例

年龄：81岁

性别:  男

主诉:  反复咳痰喘10余前,加重伴纳差1月

现病史:  患者10年来出现间断咳嗽、咳痰，偶有活动后气喘不适，多发生于冬季，因症状不严重，一直不影响日常活动，一直未正规治疗。此次系1月前,患者受凉后出现稍事活动后即感胸闷气喘不适，伴纳差，就诊当地医院，对症治疗后未见好转（具体不详），后患者就诊于外院，行肺部CT提示左下肺阴影，进一步行行CTPA检查提示肺栓塞，因患者高龄，既往有房颤病史，2周前因心慌就诊急诊内科，开始口服华法林抗凝治疗（未监测PT-INR ），未予进一步其他抗凝治疗。予以头孢噻肟抗感染、止咳、化痰平喘等对症治疗后好转不明显，现患者为求进一步诊治，遂就诊我院，以“左下肺病变待查；慢性支气管炎急性加重，肺栓塞，房颤”收住入院。病程中，患者精神状态一般，活动后闷喘症状明显，食欲查，小便尿频，大便正常，近期体重未监测。

既往史: 房颤病史5年，目前口服地高辛、螺内酯治疗。脑梗塞病史1年，曾口服阿托伐他汀治疗，目前已停用。

临床可能性评估:  Wells评分1分低危

初始危险分层:  低危 

出血风险评估:  低危

体格检查:  体温36.3℃ 脉搏71次／分呼吸19次／分血压102／65mmHg 神清，精神一般，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，桶状胸，口唇无紫绀，呼吸平稳，双肺未闻及干湿啰音。心率71次/分，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征（-）。

实验室检查:  2018-12-15 痰液普通培养+药敏：培养48小时正

常菌群生长： 2018-12-12 五分类血常规(急)：白细胞计数 10.07×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.7%↑，中性粒细胞绝对值 7.9×10^9/L↑，血红蛋白量 147.0g/L，血小板计数 211×10^9/L； 2018-12-12 氨基末端B型钠尿肽前体： 1100pg/ml↑； 2018-12-12 急诊电介质：钾 5.51mmol/L↑，钠 127.20mmol/L↓，氯 88.98mmol/L↓； 2018-12-12 DIC全套(急)：凝血酶原时间 33.80秒↑，国际标准化比率 3.37INR↑，凝血酶原活动度 22.00%，活化部分凝血活酶时间 60.10秒↑，纤维蛋白原 6.14g/L↑，D-二聚体 0.29ug/ml； 2018-12-12 急诊电介质：钾 4.49mmol/L，钠 125.64mmol/L↓，氯 89.58mmol/L↓； 2018-12-13 尿常规1：尿红细胞(KB) 0.7个/ul，尿白细胞(KB) 11.9个/ul↑，细菌(KB) 54.8个/ul，结晶(KB) 0.0个/ul，PH 6.0，蛋白质阴性； 2018-12-13 癌胚抗原：6.82ng/ml↑；总前列腺特异性抗原：11.120ng/ml↑；细胞角蛋白片段：11.19ng/ml↑；神经元特异性烯醇化酶：13.01ng/ml；胃泌素释放肽前体(ProGRP)测定：胃泌素释放肽前体(ProGRP) 82.69pg/ml↑；鳞状细胞癌抗原： 3.86ng/ml↑； 2018-12-13 新免疫组合：抗乙型肝炎病毒表面抗体 481.10mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 0.03S/CO↓； 2018-12-23 五分类血常规(急)：白细胞计数 6.28×10^9/L，中性粒细胞百分比 64.4%，血红蛋白量 104.0g/L↓，血小板计数 181×10^9/L； 2018-12-22 急诊生化：钾 4.06mmol/L，钠 129.02mmol/L↓，氯 98.39mmol/L，肌酐73.60umol/L，尿酸 254.40umol/L，丙氨酸氨基转移酶 14.60IU/L↓，天冬氨酸氨基转移酶 24.7IU/L，总蛋白 54.10g/L↓，球蛋白 25.8g/L，总胆红素 8.70umol/L，非结合胆红素 3.00umol/L，结合胆红素 0.00umol/L

心电图: 房颤

描述: 超声心动图,1.左房偏大 2.主动脉瓣返流（中度），二尖瓣返流（轻度） 3.肺动脉高压（轻度）伴三尖瓣返流（中度） 4.LVEF：65%；估测SPAP 43mmHg

初诊内容:肺栓塞，房颤，左下肺病变，慢性支气管炎急性发作可能

险分层: 血压正常，BNP轻度增高，UCG未见明显右心功能不全。危险分层为中低危

治疗过程: 患者肺栓塞诊断明确后，考虑患者华法林治疗效果不佳，予以停用，选择利伐沙班 15mg bid，可兼顾房颤抗凝治疗。 

其他治疗: 琥珀酸美托洛尔缓释片；地高辛片；非那雄胺片。

出院时情况:  患者胸闷好转，无咯血等出血情况发生。

出院用药:  利伐沙斑：一天一次一次一片；琥珀酸美托洛尔缓释片(47.5mgX7片) 一天一次一次一片（注意监测心率，心率低于50次/分停药）；地高辛片(0.25mgx100片) 一天一次一次半片；非那雄胺片（5mgx10片) 一天一次一次一片。

2019-03-09 2019-01-19 双下肢B超,双侧下肢动脉内膜增厚伴斑块形成（多发，狭窄率＜50%）；双侧下肢深静脉血流通畅，未见明显血栓形成； 2019-03-10 胸部螺旋CT平扫 +肺动脉CTA：1、左侧胸膜弥漫性增厚伴左肺下叶膨胀不全；双肺慢性炎症；肺气肿；右侧胸腔少量积液。2、右肺上叶结节，请随访；右肺下叶及左肺上叶钙化结节。3、肺动脉CTA未见明显异常。

概括:对于高龄，有出血风险，且患者监测PTINR不正规。合并房颤，虽然华法林抗凝治疗，但仍发生肺栓塞，重新选择利伐沙班抗凝治疗，效果很好。对于此类患者有着指导意义。

治疗依据:制定治疗与预防方案依据的指南或共识：中国《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》、肺血栓栓塞症的诊治及预防指南》（2018）。

诊疗小结:1.对于有慢性心肺疾病患者，若常规治疗后仍有胸闷不适症状，需警惕合并肺栓塞可能，尤其高龄患者，即使无明显双下肢水肿的患者，仍需要考虑。该患者肺部CT提示有右下肺病变，需警惕有无肿瘤性疾病可能，尤其高龄患者，需警惕肺栓塞是否继发于肿瘤。该患者肺部阴影，因患者高龄，家属拒绝进一步诊断及有创检查。 建议定期复查影像学。2.高龄患者的抗凝治疗是双刃剑，抗凝时的出血风险及监测凝血功能不正规需要重点考虑，对于老年患者可选择新型抗凝药物，可能更加优于传统抗凝药物。减少出血风险及防止监测PT-INR不正规，导致出血风险增加或抗凝治疗效果不佳。 3.此例患者高龄，既往有房颤病史，肺栓塞发病前2周。患者因心慌胸闷不适，就诊急诊内科，期间开始口服华法林抗凝治疗，但在此期间仍发生肺栓塞，考虑患者华法林抗凝时间短，期间未监测PT-INR，未达标可能，抗凝效果不佳。利伐沙班抗凝治疗后2月患者症状及肺栓塞好转，提示治疗有效。且利伐沙班可兼顾房颤的预防性抗凝治疗，对于老年肺栓塞合并房颤患者有着重要的优势。对于华法林治疗失败的肺栓塞患者，可选择其他抗凝药物继续抗凝治疗。

推荐理由：虽然该病例显示的患者病情相对简单，但是具有一定的代表性，能够为临床实战提供类似临床路径的模板和思路，并且，作者能够根据该患者的诊治过程合理分析诊断流程、治疗策略以及经验教训等，能够为基层医师提供参考。