在南京国际博览中心召开的第四届呼吸危重症论坛中，“Sepsis专题2”论坛将于3月24日下午3:00在南京201厅举行，共有5位专家在论坛中就这一话题进行精彩报告。本文为您介绍报告的主要内容。

Sepsis抗凝治疗的地位

报告者：新疆医科大学第一附属医院 徐思成

自2004年第一个SSC指南发布，尽管经过10余年的努力，目前感染中毒症和感染性休克的全球病死率仍高于25%。感染中毒症不仅诱发脏器功能障碍，还导致感染诱发的凝血病以及弥散性血管内凝血（DIC）激活，但抗凝治疗具有极大挑战。

支持抗凝治疗依据

机体发生感染中毒症时，凝血激活。过量凝血酶形成、纤维蛋白溶解不良和天然抗凝剂缺陷，导致纤维蛋白沉积，最终形成DIC。因此，为预防或抵消过度凝血激活，血液凝固可能成为感染中毒症和感染性休克的一个潜在获益的治疗目标。低剂量肝素可预防新血栓形成，而不清除现有的血管内血栓。2016年SSC指南建议在无禁忌证时，使用低分子肝素预防静脉血栓栓塞（VTE）（强烈推荐，中等质量证据）。清除血栓需要高剂量治疗水平的肝素，但增加了出血风险。少数研究支持抗凝治疗。

不支持抗凝治疗依据

目前缺乏大样本的随机对照临床试验，提示抗凝治疗对感染中毒症患者有任何收益。不支持抗凝治疗的证据包括：① 支持VTE预防的证据主要基于一般危重患者的临床研究，而非针对感染中毒症患者；② 感染中毒症患者伴随严重凝血病，以及由凝血因子和血小板消耗所致出血，导致大多数感染中毒症患者出血风险增加；③ 关于免疫性血栓形成，凝血激活应该被理解为一种先天性免疫防御机制，而不是感染所致的完全有害的结果。止血系统和先天免疫系统协同作用，保护宿主免受入侵微生物侵害。抗凝治疗损害宿主抵抗院内病原体的能力，增加继发性感染风险。故让所有感染中毒症患者接受系统性抗凝治疗显然不恰当。关于治疗感染中毒症和感染性休克，2016年 SSC指南建议不使用抗凝血酶（强烈推荐，中等质量证据），不建议使用血栓调节剂或肝素。医生须动态权衡抗凝收益和出血风险。预防性抗凝通常是需要的，但前提是无出血且血小板数目允许。

Septic shock：如何灵活应用血管活性药物

报告者：陆军军医大学新桥医院 李琦

血管活性药包括血管收缩药和血管扩张药。血管升压药则指引起血管收缩、升高平均动脉压（MAP）作用较强的药物。其药理学特点有：①一种药物作用于不同受体；②肾上腺素受体亚型具有剂量依赖性；③直接作用与反射作用：例如，去甲肾上腺素刺激β1受体，引起心动过速；但其通过α受体诱导血管收缩使MAP升高，会导致心率反射性下降；其净效应可能是心率稳定或者略有降低。

临床上，感染性休克低血压（MAP<60 mmHg，或收缩压较基线下降>30mmHg）导致组织器官灌注不足，从而引发器官功能障碍，需要使用血管升压药。在容量复苏与血管活性药物使用的关系上，只要时间允许，在开始使用血管升压药之前应优先补足血容量，从而使血管升压药发挥最大作用。反之，同时存在低血容量时，血管升压药可能无效，或仅发挥部分效果。此外，如因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或心衰而呈显著肺水肿，则须限制液体，即限制性扩容策略。2016 SSC指南推荐：去甲肾上腺素作为首选升压药（强推荐、中等质量证据）；为达到目标MAP，建议使用去甲肾上腺素联合血管加压素（最大剂量 0.03U/min）（弱推荐、中等质量证据）或肾上腺素（弱推荐、低质量证据），或加用血管加压素（最大剂量 0.03 U/min）（弱推荐、中等质量证据），以降低去甲肾上腺素剂量；建议在特定患者（如心动过速风险较低且伴绝对或相对心动过缓患者）中使用多巴胺作为去甲肾上腺素以外的替代升压药（弱推荐、低质量证据）；推荐不使用小剂量多巴胺作为肾保护药物（强推荐、高质量证据）；对充分液体复苏且使用升压药后仍存在持续性低灌注的患者，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐、低质量证据）。

Sepsis：经验性抗生素治疗时机

报告者：河北医科大学第二医院 阎锡新

及时给予感染中毒症患者适当的抗生素治疗，对预后的影响不言而喻。入院早期无微生物学指导时，如何尽早合理应用抗生素又不过度医疗，是个巨大挑战。有研究认为患者到达急诊科3小时内应用广谱抗生素属于及时应用，抗生素应用延迟可能会加重感染性休克患者器官功能障碍或降低器官恢复水平。事实确实如此？还是危言耸听？这需要我们积累经验，同时坚持个体化治疗

扬（Young）等对急诊严重感染中毒症与感染性休克患者的研究发现：与延迟抗生素治疗组相比，接受及时抗生素治 疗 组 住 院 死 亡 率 降 低（16.2% 对22.9%），Delta序贯器官衰竭评估（DeltaSOFA）明显增加，且住院时间缩短28%。

一项回顾性研究分析了就诊程序与护理管理改革对感染中毒症患者抗生素实施的影响。结果表明，改革后，从接诊到使用抗生素的时间间隔显著缩短（142 分钟对 192 分钟，P＜0.01）。导致给药延迟的因素包括急诊科分流、诊断、抗生素处方、药物分配与医嘱落实等。除了以微生物学指导治疗外，感染标志物的动态变化也备受关注，甚至成为感染中毒症患者应用或停用抗生素的指征。

诺布雷（Nobre）等分析了68例严重感染中毒症患者，其中31例根据降钙素原（PCT）指导算法的建议治疗。结果发现，PCT指导组抗生素治疗持续时间 比 对 照 组 短 3.5 天 。 霍 赫 赖 特（Hochreiter）等使用另一种算法（PCT临界值<1 ng/ml或 3天后下降>30%），应用于术后感染中毒症患者和严重感染中毒症患者，从而缩短了治疗持续时间（5.9 天对7.9天）。数据回顾显示，采用PCT指导算法后，抗生素疗程从2005年的14天减少到2009年的9天。2016年 SSC指南建议在识别感染中毒症或感染性休克后1小时内启动静脉抗生素应用；每延迟1小时死亡率就会逐渐攀升。因此，对于感染性休克患者，应建立诊治绿色通道，争取在提出初步诊断后 1~3小时内输注首剂有效抗生素，以降低感染相关死亡率。

Sepsis与毛细血管渗漏综合征

报告者：中国人民解放军总医院 谢菲

近十年来有关感染中毒症的研究热点大多关注免疫与炎症系统，然而，大部分免疫及抗炎药物的人体试验均被宣告失败，感染中毒症一度被称为药物实验的墓地。目前，我们对感染中毒症认识无疑是不足的。临床上我们常可遇到感染中毒症患者出现全身严重水肿伴有效循环血量不足，常规补液治疗往往见成效，这类综合征被称为毛细血管渗漏综合征（CLS）。

传统诊断 CLS 金标准为细胞外水-菊粉分布容量和生物电阻抗分析法，但仍处于临床不易操作的阶段；目前常用的 CLS 临床诊断标准包括：明确致病因素和全身性水肿、顽固性低血压、低蛋白血症；随着重症医学的发展，脉搏指示连续心输出量（PICCO）技术可通过经肺热稀释法测定心输出量、血管外肺水和肺血管通透性等参数来诊断CLS。针对 CLS的早期集束化治疗包括合理使用抗生素、床旁血液净化技术、液体复苏、抗炎及免疫调节。目前，针对降低毛细血管内皮通透性的药物在实验室及临床得到一定证实，将为感染中毒症开辟新的治疗途径。

血乳酸为组织低灌注评价金标准？

报告者：北京大学第三医院 周庆涛

感染中毒症所致组织低灌注是导致组织细胞缺氧的重要原因，也被认为是血乳酸升高的经典途径。血乳酸与病情严重程度相关，其水平越高，患者预后越差。因此，更新的2016 SSC指南提到，血清乳酸升高与急性器官功能障碍、低血压是组织低灌注的三个表现，乳酸>2mmol/L（18 mg/dl）也被列为感染性休克的临床诊断条件之一，同时建议以乳酸正常化为目标指导液体复苏，以改善患者临床转归。感染中毒症引起的组织低灌注直接导致组织氧供（DO2）减少，而无氧代谢的增加则导致乳酸升高，因此组织 DO2/氧耗（VO2）失衡能更直接、及时地反映组织低灌注。氧摄取率增加、静脉血氧饱和度（SvO2）下降、中心静脉-动脉二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）增大、Pcv-aCO2/动脉-静脉氧含量差（Da-vO2）比值升高、静 脉-动 脉 二 氧 化 碳 含 量 差（Cv-aCO2）/Da-vO2比值升高都提示组织DO2/VO2失衡，与患者病情严重度增加、死亡率增高、血乳酸增高显著相关；根据DO2/VO2进行液体复苏可改善患者临床转归。

虽然目前普遍认为感染中毒症相关高乳酸血症是组织低灌注的结果，但其实感染中毒症时乳酸的产生、代谢和清除过程并不完全清楚。也有研究表明，血乳酸与应激反应导致的肾上腺素水平升高显著相关，乳酸成为代谢能量的来源，对感染中毒症患者是一种保护性反应。此外，药物副作用、毒素、酶缺陷、恶性肿瘤、以及清除障碍都会导致高乳酸血症。

综上所述，虽然血乳酸水平与感染中毒症病情严重程度、患者临床转归具有相关性，但影响血乳酸水平的因素较多，并非组织低灌注评价的金标准。血乳酸升高在感染中毒症中是不良反应还是保护性反应仍无定论，须进一步研究探索。