作者：山东大学齐鲁医院 季晓平

心力衰竭（心衰）是由各种原因导致的心脏收缩和（或）舒张功能减退，心脏不能有效泵出血液，从而引起的一系列复杂临床综合征，是我们尚未攻克的堡垒。

在2012年欧洲和2013年美国发布的心衰指南中，提出了以左室射血分数（LVEF）对心衰进行分类的概念，2016年欧洲心衰指南将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。

基于社区的研究表明，在临床诊断为心衰的患者中，HFpEF约占50%。与HFrEF患者相比，HFpEF患者中高龄、女性、合并高血压更多。同时，HFpEF患者的非心血管死亡比例高于HFrEF。

HFpEF存在病理生理的异质性。HFpEF通常被称为"舒张性心力衰竭"，并认为明显的左心室肥厚、舒张功能障碍是主要的病理生理机制。但目前研究已经确定了其他几个促成因素，包括左心室收缩储备受限、血管功能、一氧化氮生物利用度、右心功能、自主神经张力、左房功能和外周损害等。多种病理生理机制可在同一患者体内共存，导致症状性心衰，同时，在不同HFpEF患者中，每种病理生理机制的涉及程度和对症状的相对影响，也会有较大差异。考虑到这种复杂性，HFpEF不能归因于单一病因，而应该是一种临床综合征。

HFrEF也是一种异质性综合征，其病因不同，涉及收缩期功能障碍及各种心血管和非心血管合并症。已证明许多药物和装置可改善HFrEF患者的预后，而且很大程度上与病因或合并症无关，这表明HFrEF患者对收缩功能障碍有共同的病理生理适应性，这种共同的病理生理适应机制最主要的就是交感神经和肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）过度激活后引起的心室重构，从而导致疾病进展。参照HFrEF，学者们一直在探索能否用一种主要的病理生理机制来概括HFpEF的发生发展，但诊断标准、临床异质性、缺乏心肌活检和合适的动物模型等原因限制影响了研究的进展。目前来说，主要有以下三种，而且相互之间不一定是互斥的模式。

肥厚性重构与RAAS激活模式

由于大多数HFpEF患者都有高血压病史，因此推测病理性肥厚和RAAS激活是HFpEF的统一模式。而且血压控制（与使用的药物无关）可以预防心衰（包括HFpEF），为这一模式提供了有力的支持。但是，近40%的HFpEF患者不符合超声心动图的病理性肥厚的诊断标准，肥厚的严重程度也不能区分高血压患者是否伴有心力衰竭；一旦HFpEF诊断明确，传统的RAAS抑制剂也不能有效地改变疾病进展，这增加了在HFpEF的发生中其他因素与肥厚性重构、RAAS激活相互作用或比其更重要的可能性。

共病模式

HFpEF患者常合并多种共病，因此推测HFpEF是否仅仅是共病对心肌和血管功能影响的结果？然而，在调整了合并症的累积负担后，HFpEF患者的心血管结构和功能比没有HF的个体更异常，并且与没有HF的合并症匹配患者相比，HFpEF患者的结局更差。将HFpEF患者与具有相似年龄和相似共病负担的患者区分开来仍是有难度的，但年龄-共病或共病-共病交互作用在HFpEF的发生发展中可能是重要的。

冠状动脉微血管炎症模式

这种新的模式假定HFpEF中的事件发生顺序如下：①超重/肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和盐敏感型高血压等并存疾病的高患病率会导致全身性促炎状态；②全身性炎症状态导致冠状动脉微血管内皮炎症；③冠状动脉微血管内皮炎症会降低一氧化氮的生物利用度、sGC以及相邻心肌细胞中的蛋白激酶G（PKG）活性；④低PKG活性促进了心肌肥厚的发展，并由于肌联蛋白的低磷酸化而增加了心肌的静息张力；⑤僵硬的心肌细胞和间质纤维化均可导致舒张期左心室的僵硬和心力衰竭。新的HFpEF模式将重点从左心后负荷转移到了冠状动脉微血管炎症。这种新的模式对HFpEF的诊断和治疗具有重要意义。

有人认为HFpEF缺乏一种统一的病理生理适应性，治疗必须针对不同的潜在病因，病理生理因素和合并症。也有人认为有效的HFpEF治疗方案在于确定HFpEF的统一病理生理模式。有研究根据HFpEF患者的生物学表型将患者划分为不同分组，拟探讨每一种生物学表型下潜在的机制和治疗方案，这也是一种有益的尝试。

对HFpEF异质性的认识正在不断提高，但对异质性的认识并没有延续到基础研究中。在HFpEF患者中发现的各种不同的病理生理结果还没有在动物模型中进行探索，既往对这些动物模型的关注点主要集中在舒张功能上，这在一定程度上阻碍了我们识别关键分子和探索治疗方法。比如，我们常常通过手术、饮食或遗传干预诱导高血压，然后评估其对心肌肥厚或舒张功能障碍的影响，这是在动物中研究HFpEF的常用方法。但是，这就能完全代表真实的HFpEF吗？因此，我们需要探索更加符合临床患者实际情况的动物模型。

总之，HFpEF不是一种单一疾病，而是由多种疾病引起的临床综合征，在不同患者中或存在不同的发病机制。HFpEF的病理生理学机制较HFrEF更为复杂，目前尚未明确。在HFpEF治疗时，可改善症状，治疗基础疾病，并进行疾病管理。