200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
2025年6月，天府肾脏学术大会在四川省成都市召开，天津医科大学总医院闫铁昆教授分享了题为“维持血液透析患者低血糖特点及管理”的大会报告，引发了与会者的广泛关注与深入讨论。现将报告中的要点内容整理如下，以飨读者。
闫铁昆教授
低血糖依据血糖水平、躯体改变和意识状态可分为三级：
1级低血糖，3.0mmol/L≤血糖＜3.9mmol/L；
2级低血糖，血糖＜3.0mmol/L；
3级低血糖，血糖＜3.9mmol/L，伴有意识或行为改变，需要他人帮助。
透析患者中糖尿病患者比例高，中东地区数据显示，透析患者中糖尿病患者比率在45%~74%，我国情况类似，大数据分析显示，我国透析患者的主要病因为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和高血压肾损害，且慢性肾小球肾炎占比逐年降低，糖尿病肾病占比呈上升趋势。
有研究表明，透析患者发生低血糖的概率显著高于非透析患者。一项研究将患者分为血透组和非血透组，其中非血透组又进一步细分为慢性肾脏病（CKD）患者组和单纯糖尿病患者组。该研究通过连续监测血糖，对低血糖发生情况进行详细记录。结果显示，无论是糖尿病组还是CKD组，只要患者处于透析状态，其低血糖发生率均较高。
增加痴呆风险
一项40岁以上2型糖尿病中老年队列分析显示，发生低血糖后，中年和老年患者痴呆风险分别增高 2.8 倍和 2.3 倍，严重影响透析患者生活质量。
增加死亡风险
美国一项对5万多透析患者的研究显示，糖尿病患者发生低血糖比例较高，发生低血糖后，糖尿病组全因死亡率显著升高。
1.血透与腹透低血糖发生率比较
队列研究将血透患者和腹透患者分为糖尿病组、未治疗的糖尿病组和非糖尿病组，结果显示血透组低血糖发生率高于腹透组。
2.血液透析低血糖发生时间
血透患者低血糖常发生在清晨5点左右，透析开始后2小时血糖逐渐下降，透析结束之后2小时血糖逐渐回升，呈 U 字形图形。
3.血液透析低血糖病理生理机制
①胰岛素：肾脏胰岛素清除受损；肾脏、肝脏、肌肉对胰岛素的降解减少；通过透析清除毒素使胰岛素敏感性增加；外源性胰岛素需求减少。
②葡萄糖：糖异生减少；营养状况差；升血糖激素分泌受损（皮质醇等）；血液透析期间纠正酸中毒、清除毒素后引起红细胞的葡萄糖摄取增加。
③使用无葡萄糖透析液
对于血透合并糖尿病的患者而言，引发低血糖的因素包括：年龄因素、糖尿病肾病（DKD）病程较长（超过一年）、口服降糖药、空腹血糖低于6.1 mmol/L、透析前使用胰岛素、使用无葡萄糖透析液以及血糖变异系数较大（尽管这些因素也可能导致高血糖，但低血糖的风险同样显著）。
此外，若患者的平均血糖水平低于8.9mmol/L，且服药依从性和自我管理能力较差，也会增加低血糖的发生风险。
对于糖尿病患者或终末期肾衰竭患者，相较于非透析患者其糖化血红蛋白的控制目标应适当放宽。
关于低血糖的预测，当前大数据预测技术已广泛应用于疾病发病概率的评估，如急性肾损伤（AKI）、终末期肾病（ESRD）的发病风险。那么，低血糖是否也可通过类似方法进行预测呢？虽然目前仅有部分文献对此进行了探讨，但这无疑是一个值得关注的发展趋势。我们期待未来能有更多有效的预测工具和方法出现，为低血糖的预防提供有力支持。
有研究将低血糖的预测指标细化为：
①血透持续时间；
②最近一次血液透析中发生低血压；
③最近一次透析夜间发生高血糖；
④血钾水平；
⑤血清白蛋白等。
并据此进行评分，以划分低血糖的风险程度。该研究预测血液透析期间低血糖的发生率为50.2%。
鉴于这些指标在透析患者中较易获取，若患者存在低血糖风险或频繁发生低血糖，不妨尝试使用相关工具进行预测，以验证其准确性，并为低血糖的管控提供新的思路。
糖化血红蛋白控制目标
对于糖尿病合并透析的患者，糖化血红蛋白的控制目标应适当放宽，建议小于8%，而非严格控制在6%左右。
血糖监测方法
目前，末梢血糖监测虽常用，但准确性有限。对于高风险患者，建议采用持续性血糖监测（CGM）技术。该技术通过植入皮下的小型传感器实时监测血糖浓度，患者可通过手机等设备随时查看数据，为血糖管理提供更为准确的信息。
胰岛素调整策略
胰岛素是预防低血糖的关键药物，通常分为基础胰岛素和餐时胰岛素。基础胰岛素作用时间长，为预防透析日低血糖，建议减少25%的用量。餐时胰岛素作用时间短，若患者低血糖风险较高，可在前一天停用或减量。
降糖药物
对于磺脲类或格列奈类等促泌剂，因其引起低血糖的风险较高，在透析期间应尽可能调整剂量或避免使用。DPP-4抑制剂类药物低血糖发生风险较低。研究表明，使用DPP-4抑制剂的患者在血液透析期间及夜间的血糖变化斜率较低，即血糖变异性较小。因此，对于低血糖风险较高的患者，可考虑使用DPP-4抑制剂。
进食策略
进食是预防低血糖最经济、最实惠且即时有效的方法。鉴于低血糖多发生在开始透析后两小时及透析结束后的两小时内，建议在透析开始后1.5小时进食，以减少低血糖的发生，并避免低血压的出现。对于低血糖风险较高的患者，可在透析开始后1.5小时适量摄入碳水化合物。
对于血透患者的低血糖治疗，已有相关指南明确指导。但在临床实践中，我们往往只针对有特定症状的患者进行血糖监测和治疗，而忽略了一级、二级低血糖患者。
对于血糖小于3.9mmol/L的糖尿病患者，应首先采取饮食治疗，摄入含碳水化合物的食物。若饮食治疗无效，可静脉注射50%的葡萄糖溶液40~60ml，必要时可重复注射。为防止低血糖纠正后药物作用持续导致血糖再次下降，建议安全起见，给予患者10%或5%的葡萄糖溶液持续静脉滴注一段时间，并密切监测血糖浓度变化。特别是对于服用磺脲类药物或使用长效胰岛素的患者，因其药物作用时间长，应避免仅给予短暂的静脉高糖注射后停止，而应持续滴注葡萄糖溶液数小时以确保安全。
中国医学论坛报赵静薇整理
闫铁昆教授审阅
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017